19 ноября 2016г.
Головные боли (ГБ) при эпилепсии встречаются у 59% больных. При эпилепсии головные боли могут быть приступообразными, периодическими и постоянными. Наиболее часто они возникают в постприступном периоде, при этом частота мигрени у пациентов с эпилепсией составляет 24%. Эпилепсия повышает риск развития мигрени в 2,4 раза, мигрень повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза [1].
В исследовании были целенаправленно сформированы 2 группы пациентов с мигренью, сочетающейся с латеральной (неокортикальной) височной эпилепсией. Разделение на 2 группы производилось по параметру полушарной латерализации эпилептического очага. У обследованных пациентов с мигренью выявляли очаг эпилептической активности (по клиническим данным, ЭЭГ и МРТ), расположенный в височной доле левого полушария (1-я группа: 17 человек- 14 женщин, 3 мужчины) или - в височной доле правого полушария (2-я группа: 16 человек - 4 женщин, 2 мужчины). Для пациентов 1-ой группы были характерны приступы нарушения речи, что соответствует локализации очага в верхней височной извилине доминантного полушария (речевой центр Вернике), которые проявлялись сенсорной афазией. Пароксизмальная сенсорная афазия проявлялась в виде невозможности восприятия больным устной речи. Для пациентов 2-ой группы было характерно неполное выключение сознания во время приступа, сохранность речи во время приступа. Также для клинического определения полушария расположения очага рассматривали такие признаки как кистевые автоматизмы (гомолатерально очагу), дистоническая установка кисти, адверсия головы (контралатерально очагу).
Для пациентов, условием формирования групп, являлось наличие эпилептических припадков во время мигренозной ауры, т.е наличие мигрелепсии. Критерями мигрелепсии являются: 1) наличие мигрени с аурой, удовлетворяющей критериям МКБ- 10, 2) эпилептический приступ, развивающийся во время или в течение 1 часа после развития ауры мигрени. В сформированных группах преобладали больные с типичной аурой, проявляющейся гомонимными зрительными нарушениями полей зрения. Зрительные нарушения проявлялись в виде зигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек, после чего развивался приступ головной боли. Интенсивность симптомов нарастала в течение нескольких минут. Часто сверкающие образы сменялись выпадением участка поля зрения, иногда его половины (гемианопсия). Зрительные нарушения у некоторых пациентов сочетались с чувствительными, двигательными, речевыми. Всем пациентам проводили клинико-неврологическое исследование, включающее анализ головной боли по МКБ-10 и клиническим оценкам [1].Во 2-й группе выявили достоверные отличия (р<0.05) от 1-й группы по более высокому уровню таких параметров как интенсивность боли во время мигренозных атак, влияние боли на повседневную активность, выраженность и частоту представленности сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, снижение повседневной активности). ЭЭГ регистрировали от 24 отведений, с электродами, расположенных на поверхности черепа (по системе 10-20). Обработка биоэлектрических данных проводилась с использованием программ вычисления и картирования спектрально-корреляционных показателей биоэлектрической активности головного мозга «Neurotravel». Субъективная степень выраженности головной боли оценивалась с помощью Визуальной Аналоговой Шкала (ВАШ), опросника Качества жизни (КЖ), использовали тест оценки боли Мак-Гилла, содержащий различные характеристики боли. Достоверность различий между группами по каждому из показателей определяли с использованием статистических методов Манна- Уитни и Вилкоксона (Statistica 6.0). Всем пациентам была проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые используют для оценки психофизиологического состояния при головных болях [2]. Для оценки статуса автономной нервной системы использовали систему «Варикард»-
2.51. Известно, что амплитуда моды (АМо) и мощность спектра низкочастотного компонента (LF) являются показателями симпатических влияний на синусовый узел, уровень активности вазомоторного центра. Мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (HF) и дисперсия ЧСС отражают уровень активности парасимпатического звена регуляции. Индекс напряжения (ИН) - является интегративным показателем напряжения регуляторных систем, интегративный показатель LF/HF характеризует баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [2].
Исследование биоэлектрической активности головного мозга в 2-х группах пациентов и вариативности сердечного ритма показало достоверное отличие нейрофизиологических и клинических признаков. На ЭЭГ в 1-й группе левосторонняя локализация эпилептических очагов чаще сопровождалась развитием вторично- генерализованных судорожных припадков (в 63% случаев). В межприступном периоде на ЭЭГ у 75 % больных отмечали отсутствие, деформацию и нерегулярность альфа- ритма, заостренную форму волн, высокую частоту (20—25 Гц) и низкую амплитуду (5—10 мкВ) бета-ритма; высокоамплитудный тета-ритм (40—90 мкВ) регистрировался у половины больных. Пароксизмальная активность в большинстве наблюдений имела характер диффузной дизритмии с острыми и медленными волнами и комплексами острая волна — медленная волна.
Во 2-й группе с очагом эпилептической активности в височной доле правого полушария, вторичная генерализация эпилептических припадков выявлялась реже – в 18% случаев. На ЭЭГ в межприступном периоде определялся фоновый тета-ритм 5-7 Гц амплитудой до 60 мкВ, пароксизмальиая активность в виде отдельных острых н медленных волн и комплексов острая волна–медленная волна в средневисочных или задневисочных отведениях. Сравнение показателей биоэлектрической активности в 2-х группах выявляло статистически значимое ( р<0.05) более выраженное преобладание мощности спектра в тета- и дельта диапазоне в 1-й группе по сравнению со 2-й (по обоим полушариям и c большей разницей в левом полушарии) и более выраженной по частоте, амплитуде и эпилептическим признаками в спонтанной ЭЭГ, в пробах на гипервентиляцию в межприступном периоде, а также усилением специфической эпилептической активности (острых волн, пик-волновой активности) при мигренозных атаках.
Фокальная судорожная активность при височной эпилепсии часто распространяется из лимбической системы в другие отделы головного мозга, и в этом случае говорят о вторичной генерализации судорог. Патогенетические механизмы височной эпилепсии и пути вторичной генерализации лимбических судорог исследованы наиболее подробно [3].
Увеличение тяжести мигрени (по тестам Визуальной Аналоговой Шкалы (ВАШ), опросника Качества жизни (КЖ), теста оценки боли Мак-Гилла) было взаимосвязано коррелировала с показателями вариационной пульсометрии: отмечалась симпатикотония, которая возрастала по мере повышения по шкалам болевого синдрома (p<0.05). Индекс LF/HF, отражающий кардиовегетативный дисбаланс, является универсальным инструментальным нейрофизиологическим показателем вегетативной дисфункции, при этом индекс LF/HF более 2,0 усл.ед., значимо определял у пациентов высокий риск более тяжелой мигрени по показателям боли и длительности мигренозных атак. У пациентов с правополушарной локализацией эпилептической активности преобладал симпатический тип регуляции, у левополушарного – нормотимический и ваготимический.
При гипервентиляции у лиц с правополушарной активностью эпилептическая активность переходила на противоположное полушарие (у 89% пациентов). В группе с левополушарной локализацией очага при гипервентиляции возникала генерализация эпилептической активности с быстрым распространением на противоположное полушарие и увеличением площади эпилептической активности на своей стороне, причем статистически значимое ( р<0.05) более выраженное преобладание мощности спектра в тета- и дельта диапазоне.
Более тесная связь правого полушария с лимбической системой, видимо определяет у пациентов с эпилептической активностью в правом полушарии и межприступными мигренозными атаками более выраженные изменения регуляции автономной нервной системы, что проявляется в показателях вариативности сердечного ритма и индексов регуляции. Напротив, пациенты с левополушарной фокальной эпилепсией и мигренью характеризовались генерализацией эпилептической активности при гипервентиляции, но меньшей выраженностью нарушений автономной регуляции (выявляли в 87% случаев нормотонию и в 8% невыраженную ваготонию). Кроме того, эпилептизация левого полушария всегда имеет более тяжелый прогноз, чем правого, что имеет подтверждение и в выявляемых показателях биоэлектрической активности головного мозга. Полученные данные служат дальнейшему совершенствованию диагностики и последующего лечения пациентов с эпилепсий и мигренью с различной полушарной локализацией эпилептического очага.
Список литературы
1. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Москва: Медицина; 2010.
2. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Теременцева Е.С. Эффективность БОС-терапии головной боли напряжения у пациентов с различными особенностями автономной нервной системы. Российский медицинский журнал. 2014;2:15-18.
3. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Смирнов В.М. Функциональное состояние полушарий головного мозга в зависимости от латерализации эпилептического очага и тяжести эпилептического процесса. Российский медицинский журнал. 2012; 3: 10-14.
