16 января 2016г.
Актуальность: Перинатальное повреждение головного мозга у недоношенных детей представляет серьезную проблему современного здравоохранения. Внутричерепные кровоизлияния, а прежде всего внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) гипоксического генеза занимают основное место в структуре перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и определяют заболеваемость этих детей в отдаленном периоде.
В современной неонатальной неврологии с применением методов нейровизуализации расширились возможности диагностики патологических изменений головного мозга перинатального периода. Нейросонография (НСГ) - наиболее распространенный и общедоступный метод первого этапа нейровизуализации недоношенных новорожденных, позволяющий своевременно диагностировать ВЖК.
Цель:
1. Определить возможности ультразвукового исследования в диагностике внутричерепных кровоизлияний у недоношенных новорожденных с постгипоксическим поражением головного мозга.
2. Выявить особенности развития ВЖК у недоношенных новорожденных в зависимости от возраста гестации этих детей.
3. Определить оптимальный срок проведения НСГ в диагностике ВЖК.
4. Выявить связь интранатальной гипоксии с риском развития ВЖК у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста.
5. Провести оценку влияния ВЖК у недоношенных новорожденных на длительность проводимой респираторной терапии.
Все исследования выполнены на клинической базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.
Группа обследовании: 50 недоношенных новорожденных (гестационный возраст 28-35 недель включительно, средний гестационный возраст составил 31, 62 ±2,36 недель) с постгипоксическим поражением головного мозга. Все обследованные новорожденные получали длительную респираторную терапию.
Методы исследования: традиционная нейросонография (НСГ), выполненная по общепринятой стандартной методике через большой родничок, по транстемпоральным трассам с использованием сагитального, фронтального, горизонтального срезов. НСГ исследование проведено с помощью линейного и микроконверсного датчиков (5 и 7, 5 Гц) на аппарате VОLUSON ехреrt 750. НСГ выполнено всем недоношенным новорожденным группы исследования в первый день поступления на отделение анестезии и реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей перинатального центра ГБОУ ВПО СПб ГПМУ, что соответствовало 1-3 дню жизни недоношенного ребенка. Повторное ультразвуковое исследование проводилось на 5 -7 день пребывания ребенка в отделении.
Тяжесть внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), выявленных методом НСГ, определена на основании классификации периинтравентрикулярных кровоизлияний, предложенной Раpile L.А. еt аl., 1978 года.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью прикладных программ «Мicrosoft оffiсе 2007».
Результаты исследования:
Клинико -антропометрическая характеристика группы обследования: в группе обследования преобладали мальчики (37 детей), средняя масса рождения недоношенных новорожденных составляла 1786 грамм (±450). Родовспоможение оперативным путем проведено у 27 (54%) детей, многоплодная беременность отмечена в 9 (19%) случаях. Оценка состояния при рождении недоношенных детей по шкале Апгар на первой минуте составляла 5.77 баллов, на пятой минуте составляла 6.42 балла. Респираторные нарушения (пневмония, респираторный дистресс-синдром) отмечены у всех изучаемых детей.
Проведено нейросонографическое исследование с учетом кратности и сроков обследования всем детям, согласно протоколу.
ВЖК диагностировано у 27 детей (54%). Причем ВЖК первой - второй степени выявлено у 15 детей (31±12 %), ВЖК третьей-четвертой степени выявлено у 12 (25±10%) детей. Субэпендимальные кисты в таламо - каудальной вырезке определялись у 4 (10±8%) недоношенных новорожденных. Субэпендимальные кисты, определяемые в таламо-каудальной вырезке, расценены как инволюция внутрижелудочкого кровоизлияния 1 степени из герминального матрикса.
У всех недоношенных новорожденных группы исследовании ВЖК диагностированы методом краниальной сонографии к пятому дню жизни.
ВЖК 1-2 степени отмечались у 7 / 23% недоношенных детей со сроком гестации младше 32 недель и у 8 / 47 % со сроком гестации старше 32 недель. ВЖК 3 -4 степени выявлено только у 1 (14%) ребенка с гестационным возрастом старше 32 недель, и у 11 (86%) с гестационным возрастом менее 32 недель.
Выявлена следующая зависимость возникновении ВЖК у обследованных детей от степени интранатальной гипоксии, которая оценивалась по шкале Ангар. ВЖК 1 -2 степени регистрировалось у 4 / 31% детей с оценкой Апгар 6 / 6 баллов и ниже, у 11 / 32 % детей с оценкой Апгар 7 / 7 баллов и выше. ВЖК 3-4 степени определялось у 9/75% недоношенных детей с оценкой по шкале Апгар 6/6 баллов и ниже и у 3 / 25% детей с оценкой по шкале Апгар 7 / 7 баллов и выше.
Средняя продолжительность респираторной терапии детей с диагностированным ВЖК 1-2 степени методом НСГ составляла 8.3 суток, ВЖК 3-4 степени - 10,3 суток.
Выводы:
1. Ультразвуковой метод диагностики позволяет выявить внутричерепные кровоизлияния у недоношенных детей в период новорожденности, представленные ВЖК различных степеней тяжести. ВЖК диагностировано у большего (27 / 54%) числа новорожденных недоношенных с постгипоксическим поражением головного мозга в группе исследования.
2. ВЖК тяжелой степени (3-4 степени) развивалось преимущественно недоношенных новорожденныхс возрастом гестации до 32 недель.
3. Проведение НСГ недоношенным новорожденным целесообразно выполнять до 5 дня жизни для своевременной диагностики патологии.
4. Зависимость возникновения ВЖК у недоношенных новорожденных от степени интранатальной гипоксии, определяемой оценкой па шкале Апгар, выявлена только у пациентов с кровоизлиянием 3- 4 степени.
5. Отмечено удлинение респираторной терапии у недоношенных детей с ВЖК тяжелой степени.
Список литературы
1) с. Антонов, А.Г. Пери/интравентрикулярные кровоизлияния новорожденных - профилактика возникновения и прогрессирования/ А.Г.Антонов, А.С.Буркова, Е.Н. Байбарина // Педиатрия.-1996.- №5. – С. 39-42.
2) Трофимова, Т.Н. Нейрорадиология / Т.Н. Трофимова, Н.И. Ананьева, А.К. Карпенко, Ю.В. Назинкина, под общей редакцией Т.Н.Трофимовой. – Спб.: Изд. Дом СПбМАПО , 2005. –
3) Трофимова, Т.Н. Лучевые исследования головного мозга плода и новорожденного./ Т.Н. Трофимова, А.С. Иова, Д.В. Воронин, А.Д. Халиков. – СПб: Балтийский Медицинский Образовательный Центр., Санкт- Петербург, 2011.
