28 марта 2016г.
Согласно современному определению, атопический дерматит – наследственно обусловленное, хроническое воспалительное заболевание кожи, которое сопровождается зудом, экскориациями и лихенизацией, начинается чаще в раннем детском и может продолжаться или рецидивировать уже в зрелом возрасте. [10]
Исследования в области этиопатогенеза, описанные в литературе, наиболее четко выделяют две модели развития АД: эндогенную, - где основная роль в развитии иммунного нарушения отводится дисфункции кишечного микробиоценоза. И альтернативную ей – экзогенную, где основным патологическим аспектом в являются генетический дефект кожного барьера и дисбиоз кожного микробиома. Проведенные центром питания Нестле исследования не выявили последовательной связи кишечного дисбактериоза с АД. [4]
С этиологической стороны вопроса, на данный момент, одним из немногих доказанным генетических факторов, влияющим на развитие АД, является мутация гена, кодирующего белок филаггрин. Изменения филагг рина приводят к нарушениям структурной организации кожных покровов, уменьшению выработки естественного увлажняющего фактора и снижению секреции ламеллярных телец (снижение керамидов, холестерина, жирных кислот). Что ведет к сухости кожи и нарушению барьерной функции кожи. [3]
В свою очередь, снижение уровня защитных белков кожи, таких как β – дефенсин, и кателицидин LL3, участвующих в защите организма от грамположительных, отрицательных бактерий, дрожжеподобных грибов; вирусных поражений, соответственно, приводит к изменению микробиома кожи в сто -рону преобладания патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. [8]
Манифестация АД нуждается в пусковых провоцирующих факторах, которыми могут стать: ингаляционные и пищевые аллергены, микроорганизмы, гормональные факторы, стрессовые события, климатические, сезонные факторы, раздражающие вещества, загрязнение. [9]
Таким образом современную патогенетическую модель АД можно представить как цепь, генетическими звеньями которой являются: набор генов предрасположенности, сниженная барьерная функция, нарушение врожденного иммунитета, к которым присоединяются средовые факторы, и особенности адаптивного иммунного ответа.
Нарушение микробиологического пейзажа поверхности кожи дало импульс целому ряду исследований. Снижение микробного «многообразия» и избыток S.aureus в составе микробиома кожи продемонстрировало связь с воспалением при АД. Исследование микрофлоры и молекулярного микробиома продемонстрировали корреляцию инфицирования S.aureus с интенсивностью клинических симптомов. [4]
На ряду с изученной группой факторов патогенности S.aureus, в которую входят ряд токсинов и ферментов агрессии, некоторые штаммы S.aureus в ходе эволюции развили способность синтезировать, так называемые «суперантигены», к которым можно отнести группу эксфолиатинов, энтеротоксинов и токсин-1 синдрома
токсического шока. [1]
Суперантигены являются группой бактериальных и вирусных протеинов, способных стимулировать секрецию цитокинов и большое количество различных Т-клеточных клонов. Суперантигены активируют Т- клетки без предварительной презентации на поверхности антигенпредставляющих клеток. Они одновременно связывают молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC II) и фрагмент VB Т-клеточного рецептора – имитируя узнавание антигена ТКР. Происходит неспецифическая активация всех Т-клеток, несущих на своей поверхности определенный тип В-субъединиц ТКР. Таким образом, суперантиген может вызвать активацию 2- 20% всех Т-клеток, большую часть которых составляют CD-4 положительные Т-хелперы, которые начинают выделять большое количество цитокинов. Избыток цитокинов приводит к системной токсичности и подавлению адаптивного иммунного ответа, что выгодно для патогенного микроорганизма. [5]
Актуальность проблемы и рост частоты встречаемости АД за последние 20 лет до 30% детского населения развитых стран по данным ВОЗ, послужили поводом для проведения в разных странах мира ряда исследований, направленных на изучение суперантигенных токсинов S.aureus. [10]
Проведенное в КНДР исследование определило гетерогенную генетическую структуру и отсутствие превалирующего генотипа S. Aureus, связанного с тяжестью течения АД. Преобладание штаммов S. Aureus с генами, отвечающими за выработку суперантигенов классов SEA и TSST-1. [6]
Исследование, проведенное в Испании определило специфический IgE к стафилококковым суперантигенам (SEA, SEB, SEC, TSST1); высокую частоту встречаемости штаммов S. Aureus с генами lukE, lukD, splA, splB, ssl8,sasG. В заключении исследования удалось выявить четкую корреляцию тяжести АД с генами sasG(поверхностный антиген клеточной стенки), и scn (кластер иммунного ускользания). [2]
В исследовании египетских ученых: 26 из 30 (87%) пациентов были колонизированы S. Aureus, из них 14 (54%) были колонизированы токсигенными штаммами. Наиболее часто встречающимися были гены, кодирующие SEВ и SEС, а также TSST-1. Показатели тяжести течения заболевания по SCORAD были 74+8 у носителей суперантигенов и 56+6 у изолятов без суперантигенов соответственно. [7]
Принимая во внимание возрастающую актуальность проблемы, вариабельность результатов зарубежных исследований и отсутствие таковых в нашей стране, на базе РДКБ, совместно с институтом эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи, было проведено исследование пациентов с АД, находившихся на лечении в отделении дерматовенерологии с января по март 2015 г., с учетом различных экотопов: раневая поверхность, полость носа, зев.
В исследовании принимало участие 32 пациента, 18 мальчиков и 14 девочек, тяжесть состояния которых оценивалась как средняя и тяжелая, средняя оценка по Scorad 35,0 и 59,2 соответственно, страдающих АД, в возрасте от 2 до 18 лет.
Из результатов культурологического исследования:
Поражение кожи - 82% S.аureus, 9,3% - S.hominis, 6,25% - St. viridans, S.capitis, S.epidemidis, Acinetobacter Iwoffii, 3,1% - Enterobacter cloacae. Поражение полости носа - 94% S.аureus, 12,5% - S.epidemidis, 9,3% - St. viridans, 6,25% - Moraxella branhamella catarrhalis, S.warneri, 3,1% - S.hominis, S.haemolyticus, Enterobacter cloacae, Moraxella nonliquefaciens, Coryne-bacterium pseudodiphthericum, Citrobacter freundii. Поражения полости зева - 47% - S.аureus, 93% - St. viridans, 3,1% - S.haemolyticus, Enterobacter cloacae.
Сочетанное поражение кожи, полости носа и зева имело место в 13 случаях, кожи и носа в 12.
Обильный рост S. Aureus имел место в 16 изолятах поражения кожи, 7 изолятах поражения носа. Умеренный рост в 9 изолятах поражения кожи и 16 изолятах поражения полости носа. Скудный рост был представлен в 13 изолятах поражения зева.
Методом ПЦР в исследуемых образцах были определены гены токсинов, обладающих суперантигенной активностью:
SEA - 7,8%, SEB - 7,8%, SEC - 12,5%, SEG - 28%, SEP - 20%, TSST-1 - 3,1%
Впервые получены данные о молекулярно-генетических особенностях S. аureus, колонизирующего детей, страдающих атопическим дерматитом на территории нашей страны. Проведенное исследование позволило определить число несущих токсигенных штаммов, и превалирующие суперантигенные токсины (SEG -28%, SEP- 20%, SEC -12,5%). Результаты данного исследования открывают путь к изучению изучению новых аспектов клинического течения и разработке новых методов лечения атопического дерматита.
Список литературы
1. Дмитренко О.А. Руководство по медицинской микробиологии. Книга III, том 1. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика. Москва, Бином, 2013 г. С. 80-81
2. A. Rojo , A. Aguinaga, S. Monecke, Staphylococcus aureus genomic pattern and atopic dermatitis: may factors other than superantigens be involved? European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases.April 2014, Volume 33, Issue 4, pp 651-658
3. Elias PM, Menon GK. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005; 125:183
4. Harald Brüssow Turning the inside out: The microbiology of atopic dermatitis, Environmental Microbiology, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1462-2920.13050/abstract
5. K. Murphy, P. Travers, M. Walport Chapter 5: Antigen Presentation to T Lymphocytes // Janeway'sImmunobiolog y. 7th edition. — Garland Science, 2008. — С. 206—207. — ISBN 0-8153-4123-7
6. Kim DW, Park JY, Park KD, Kim TH, Lee WJ, Lee SJ, Kim J. Are there predominant strains and toxins of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis patients? The Journal of Dermatology Volume 36, Issue 2, pages 75– 81, February 2009
7. Nada HA, Gomaa NI, Elakhras A, Skin colonization by superantigen-producing Staphylococcus aureus in Egyptian patients with atopic dermatitis and its relation to disease severity and serum interleukin-4 level. Int J Infect Dis. 2012 Jan;16(1):e29-33.
8. Ong PY, Ohtake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2002;347:1151
9. Taskapan MO, Kumar P. Role of staphylococcal superantigens in atopic dermatitis: from colonization to inflammation. Ann Allergy Asthma Immunol. January 2000Volume 84, Issue 1, Pages 3–12
10. http://modern-pharmacy.com./atopicheskij-dermatit-chto-novogo
