16 января 2016г.
Несмотря на широкое внедрение гибких эндоскопов в клиническую практику, некоторые вопросы диагностики и тактики удаления инородных тел пищевода остаются нерешенными. Это обусловлено многочисленными причинами: разноречивыми мнениями о методах диагностики, выборе тактики лечения, трудностями проведения хирургических вмешательств, неблагоприятными ис хо дами операций, обусловленными тяжелыми осложнениями в результате перфорации полых органов с развитием медиастинита, перитонита, забрюшинной флегмоны.
Осложнения после удаления инородных тел составляют от 30 до 50 %, наиболее тяжелые из них, такие, как перфорация полого органа, перитонит и пищеводное кровотечение, могут приводить к летальному исхо ду (4, 5).
Целью настоящей работы явилось изучение результатов использования фиброэндоскопов, а также эндоскопических способов удаления инородных тел из пищевода.
В эндоскопическое отделение ЦГКБ за последние пять лет обратились 324 больных, которым произведено 341 удаление инородных тел из из пищевода.
Инородные тела попали в пищевод случайно у 187, при алкагольном опьянении у 92, преднамеренное проглатывание инородных тел наблюдалось у 45 больных.
Показанием к диагностической и лечебной эндоскопии считали наличие любого инородного тела, проглаченного случайно или умышленно, досягаемого для фиброэндоскопа. Особенно следует отметить целесообразность выполнения эндоскопии у лиц пожилого и старческого возрасата с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых риск операции велик. После обнаружения и уточнения локализации инородных тел, определения их характера, формы, размера, наличия осложнений решался об эндоскопическом способе удаления.
В специальной подготовке больные не нуждались, однако необ хо димо обьязательное проведение предварительной рентгеноскопии и рентгенографии грудной полости в день эндоскопического вмешательство.
При проведения лечебной эндоскопии использовали фиброэндоскоп с торцевым расположением оптики.
На уровне физиологических сужений пищевода чаще всего диагностировались кости, комки пищи, монеты, фруктовые косточки, значки и др. У 276 больных инородные предметы были удалены «вилочными» за хва тами, у 48 производилось фрагментирование биопсийными щипцами и последующее их извлечение или проталкивание в желудок.
Дискутабельным остается вопрос об эндоскопической тактике при остроконечных инородных телах пищевода, которые могут внедряться в стенку пологого органа, перфорировать ее и приводить к развитию медиастинита.
Ряд авторов (1, 2, 3) считают экстренную операцию показанной при внедрении остроконечных предметов в стенку полого органа и отсутствии их продвижения по пищеварительному тракту.
Мы наблюдали 71 больного с остроконечными инородными телами пищевода. У 24 инородные тела были внедрены в слизистую оболочку пищевода, у 16 из них с воспалительной инфильтрацией.
Считаем, что внедрение и фиксация остроконечных инородных тел в слизистую оболочку пищевода является абсолютным показателем к эндоскопическому удалению, т.к. задержка с проведением лечебной эндоскопии может привести к развитию осложнений, требующих экстренной операции.
Свидетельством этого может быть случай у больного Х., 43 л. с остроконечным предметом в пищеводе (раскрытая булавка), который был доставлен машиной скорой помощи в приемной покой ЦГКБ с диагнозом:
«Инородное тело (булавка) пищевода». При поступлении предьявляет жалобы на резкие боли в области шеи, которые усиливаются при повороте головы и глотательных движениях.
Из анамнеза выяснено, что за час до поступления с суицидальной целью проглотил раскрытую булавку.
При обследовании установлено, что слизистая оболочка глотки, кожа передней поверхности шеи обычного цвета. Пр пальпации этой области отмечается болезненность.
На рентгенограммах пищевода на уровне 5-7 шейных позвонков в просвете пищевода определяется раскрытая булавка. Отмечается отек мягких тканей в области шеи до 1,5 см.,который оттесняет гортань к переди. В области инородного тела жидкости и газа не определяется . Произведена эзофагоскопия: в средней трети пищевода имеется инородное тело – булавка в раскрытом состоянии, причем острием ввер х. Слизистая вокруг булавки отечна, так как один конец ее оказался внедренным в слизистую. Булавка продвинута далее в желудок, где произведен разворот, после чего из пищевода тупым концом вверх булавка удалена. На следующий день произведена контрольная рентгеноскопия пищевода. Больной после завтрака: акт глотания не нарушен, пищевод свободно прохо дим. Складки слизистой продольные, затеков за пределы пищевода нет. Признаки эмфиземы отсутсвуют. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, эндоскопическая диагностика и удаление инородных тел пищевода с помощью фиброэндоскопа малотравматично и выполнима в короткие сроки, что позволяет рекомендовать эту методику в качестве основного способа диагностики и лечения при этой патологии. Конструкция фиброэзофагоскопа, его эластичность, гибкость, хорошие оптические свойства позволяют проводить исследование пищевода без излишней травматизации.
Список литературы
1. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей. / Пособие для врачей. Москва, 2003. 50
2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода. / Методические рекомендации. Москва, 2001. 40 с.
3. Назаров В. Е., Солдатов А. И., Лобач С. М., Гончарик С. Б., Солоницын Е. Г. Эндоскопия пищеварительного тракта. — М.: Триада-фарм, 2002. — 176 с.
4. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН- метрии в клинической практике. / Методические рекомендации для врачей. Москва, 1996. 31 с.
5. Тогузова Д.А. Использование суточного мониторирования интрагастральной кислотности в клинической практике. / Методические рекомендации. РГМУ. Москва, 1998. 16 с.
