28 марта 2016г.
Заболевания, связанные с атеросклерозом, являются лидирующей причиной смертности во всем мире [1, 2]. Достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) является основной задачей вторичной профилактики этих заболеваний [3, 4]. В России ситуация с применением статинов остается неудовлетворительной [5]. В связи с этим изучение характера гиполипидемической терапии больных с гиперхолестеринемией (ГХС) на современном этапе является актуальным.
Цель исследования: анализ характера и эффективности гиполипидемической терапии у больных с ГХС на стационарном и амбулаторном этапах.
Материалы и методы.
Материалом исследования послужили медицинские карты стационарных больных кардиологического отделения ГБУЗ РМ «МРКБ». Проведен анализ 490 медицинских карт. Анализу подвергнуты: характер имеющейся сердечно-сосудистой патологии (ССП); наличие показаний к гиполипидемической терапии; частота назначения и выбор гиполипидемических препаратов на амбулаторном этапе (по данным анамнеза заболевания), на стационарном этапе и рекомендации по гиполипидемической терапии при выписке из стационара. Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 30 до 82 лет, средний возраст составил 62 ± 0,49 лет. Сформированы 4 группы пациентов в зависимости от выявленной ССП: 1 группа – больные с гипертонической болезнью (ГБ); 2 группа – больные с ишемической болезнью сердца (ИБС); 3 группа – больные с сочетанием ИБС и ГБ; 4 группа – больные с сочетанием ИБС, ГБ и сахарного диабета (СД). Внутри каждой группы проведена оценка 10-летнего риска смерти от ССП у каждого пациента с целью выявления показаний к гиполипидемической терапии.
Результаты.
Атерогенные сдвиги в плазме крови выявлены нами у 83 % обследованных пациентов: в гиполипидемической терапии нуждалось 41 % больных ГБ, 91 % больных ИБС, 85 % пациентов с сочетанием ИБС и ГБ и 74 % пациентов с сочетанием ГБ, ИБС и СД. Наши результаты согласуются с многочисленными литературными сведениями. По данным эпидемиологических и клинических исследований, проведенных в разных странах, в условиях «обычной» амбулаторной практики лишь 30 – 40 % всех пациентов имеют концентрацию в сыворотке крови липидов, соответствующую принятому нормальному уровню [6].
Только в 41 % случаев необходимая терапия была назначена или рекомендована при выписке. Наиболее часто медикаментозная терапия ГХС назначалась больным с сочетанной патологией: больным с сочетанием ГБ, ИБС и СД в 63 % случаев, больным с сочетанием ГБ и ИБС в 40 % случаев. Пациентам с изолированными ИБС и ГБ коррекция ГХС проводилась только в 23 % и 20 % случаев. Наиболее часто терапия ГХС рекомендовалась пациентам при выписке из стационара, реже больные уже получали необходимую терапию на амбулаторном этапе, еще реже медикаментозная терапия ГХС проводилась в стационаре. Практически все больные, получавшие терапию, относились к категориям очень высокого (71 %) и высокого (29 %) рисков. В первую очередь это пациенты с острыми формами ИБС – острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда, а также перенесшие коронарную реваскуляризацию.
Наши данные совпадают с официальными сведениями: в Российской Федерации в настоящее время ингибиторы синтеза холестерина применяются у 30 – 40 % нуждающихся в гиполипидемической терапии, тогда как во многих европейских странах по данным исследования REALITY частота назначения статинов достигает 70
– 90 %. Тем не менее, в сравнении со сведениями 10-летней давности в России в последние годы наблюдается положительная тенденция. В Московском Исследовании по Статинам, проводившимся в 2004 – 2005 г.г., было установлено, что даже в столице только треть больных получает лечение статинами. В эпидемиологической части исследования ОСКАР-2006, пациентам высокого риска в общей поликлинической практике статины назначались чуть более чем в 5 % случаев, а целевые значения ХС ЛПНП были достигнуты только у 4,3 % больных [7, 8].
При анализе перечня препаратов, которые применялись для лечения ГХС, выявлено, что на всех этапах ведения больных использовались исключительно ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы. Наиболее часто назначались симвастатин (45 %) и аторвастатин (47 %). Розувастатин был рекомендован 8 % больным. Во всех случаях предпочтение отдавалось генерическим формам препаратов (88 % назначений), оригинальные формы использовались лишь в 12 % случаев. Известно, что ежегодный прирост рынка статинов в РФ составляет более 50
% именно за счет генерических форм. Это симвастатины и аторвастатины, которые хорошо изучены в клинических исследованиях и обладают неплохой переносимостью и эффективностью в отношении снижения уровня ХС ЛПНП при значительно меньшей стоимости. Появление на российском фармацевтическом рынке доступных, терапевтически эквивалентных оригиналу генерических форм статинов дает возможность практическому врачу более активно контролировать уровень ХС ЛПНП у больных с дислипидемией [5, 8, 9].
Все препараты назначались в начальных или меньших суточных дозах: симвастатин 10 – 20, аторвастатин 10 – 20 мг, розувастатин 5 мг. Титрования дозы препарата не проводилось ни в одном случае.
Целевые уровни ХС ЛПНП были достигнуты на амбулаторном этапе ведения пациентов только в 34 % случаев. Все больные имели сочетанную патологию (ГБ + ИБС; ГБ + ИБС + СД). Наши результаты сопоставимы с выводами Московского Исследования по Статинам и европейской программы REALITY. В исследовании MSS чаще всего (в 45 %) применялись начальные дозы симвастатина (10 мг в сутки), что позволяет снизить уровень ХС ЛПНП максимум на 25 – 28 %. По данным современных регрессионных исследований, этого явно недостаточно не только для стабилизации, но даже для замедления прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях. Помимо этого, лишь у 9 % больных дозы статинов титровались. В программе REALITY использование начальных доз статинов в большинстве европейских стран составило 80 – 95 % [7].
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о большой распространенности ГХС среди больных с ССП. Менее половины больных получает рекомендации по лечению статинами, в основном это пациенты категории очень высокого риска. Чаще всего используются генерические формы статинов в начальных дозах без последующей титрации. Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности достигаются только у трети пациентов.
Список литературы
1. Алексанян, Л.А. Статины и «бремя» цивилизации: доказанная выгода при атеросклеротических заболеваниях / Л.А. Алексанян, Е. Г. Силина // Русский медицинский журнал. – 2011. – №4. – С. 110-115.
2. Armitage, J. The safety of statins in clinical practice / J. Armitage // Lancet. – 2007. – №370 (9601). – Р. 1781- 1790.
3. Гиляревский, С.Р. На пути к расширению границ клинического применения статинов / С. Р. Гиляревский // Consilium Medicum. Том 9. – 2007. – №5. – С. 103-107.
4. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. ациональные клинические рекомендации. IV пересмотр / Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция атеросклероза. – М. – 2009. – С. 2-19.
5. Садовникова, И.И. Статины – глобальное расширение сферы влияния / И. И. Садовникова, А. В. Струтынский // Русский медицинский журнал. – 2008. – №16. – С. 1045-1050.
6. Сусеков, А.В. Вторичная профилактика атеросклероза: 30 лет применения ингибиторов ГМГ-КоА
редуктазы / А.В. Сусеков // Справочник поликлинического врача. Том 5. – 2005. – №6. – С. 11-16.
7. Сусеков, А.В. Основные результаты Московского Исследования по Статинам / А. В. Сусеков, М. Ю. Зубарева, А.Д. Деев и др. // Сердце. Том 5. – 2006. – №6 – С. 324-329.
8. Сусеков, А.В. от группы исследователей. Основные результаты Московского исследования по статинам (Moscow Statin Survey – MSS) / А. В. Сусеков от группы исследователей. – М.: РКНПК МЗ РФ, 2005. – 112 с.
9. Ростороцкая, В.В. Оценка эффективности и безопасности длительного применения симвастола у больных ИБС и дислипидемией в амбулаторных условиях / В. В. Ростороцкая // Русский медицинский журнал. – 2008. – №16. – С. 1060-1064.
