ДИНАМИКА СЕГМЕНТА ST У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Показатели нормы при холтеровской записи электрокардиограммы (ЭКГ) являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Еще Норман. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявляться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц [4]. Одни и те же результаты могут иметь разное диагностическое значение в зависимости от возраста, пола [3].Анализ сегмента ST необхо дим прежде всего в диагностике ишемии миокарда, в том числе и безболевой. Вместе с тем, морфология сегмента ST зависит от многих факторов[1,2], а не только от недостаточного кровоснабжения миокарда. Мало изученным является вопрос о диагностическом значении изменений сегмента ST у практически здоровых лиц.
Цель исследования. Изучить динамику сегмента ST у практически здоровых людей старше 50 лет по данным холтеровского мониторирования.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 30 практически здоровых добровольцев (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 51 до 74 лет, средний возраст — 54,71,14 года. Средний возраст мужчин и женщин существенно не различался.
Критерии включения: отсутствие жалоб; нормальные показатели артериального давления, ЭКГ в покое и данные флюорографии органов грудной клетки; отсутствие патологических на хо док при физикальном обследовании.
Критерии исключения: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения; вредные привычки (алкоголизм, курение); прием лекарственных препаратов на момент исследования; ожирение.
Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы «МИОКАРД -ХОЛТЕР» в 3-х отведениях (V2, V5, a VF) в течение 24 часов. Оценивали максимальную депрессию и элевацию сегмента ST, длительность эпизодов депрессии и элевации, и возможные причины отклонения сегмента от изолинии.
Результаты исследования и их обсуждение. В 2-х (6,67%) случаях автоматический анализ максимальной депрессии сегмента ST был ошибочным в связи с наличием помех. В большинстве случаев – 18 (64,29%) максимальная депрессия была менее 1 мм, в 10 (35,71%) - степень депрессии составила ≥1 мм. Частота регистрации депрессии сегмента ST ≥1 мм у мужчин и женщин была одинаковой. Все эпизоды были продолжительностью менее 1 мин, то есть имели неспецифический характер, что согласуется с данными литературы. А. Дабровски с соавт. отмечают, что депрессия сегмента ST более 1 мм регистрируется у 30-40% здоровых пациентов [1].
Наибольшая депрессия сегмента ST отмечалась в отведениях V5 и a VF и составила 0,76±0,08 (от 0,2 до1,8) мм и 0,76±0,07 (от 0,2 до 1,5) мм соответственно, что превысило показатель в отведении V2 на 0,43 мм (на 56,58%) (P<0,001).Почти все эпизоды (90-100%) регистрировались в период бодрствования при тахикардии (средняя ЧСС составила 111,00±5,01) во время физической нагрузки, имели косовосходящий тип, что предполагает симпатико -адреналовый механизм депрессии сегмента.
У женщин степень депрессии была на 0,36 мм (38,71%) более выраженной (Р<0,05), чем у мужчин и при большей ЧСС (Табл.1). Средняя ЧСС при которой наблюдалась максимальная депрессия сегмента у женщин превышала таковую мужчин на 19,35 уд/мин (Р<0,05).

                                                                                                                            Таблица 1 

Максимальная депрессия сегмента ST у практически здоровых пациентов старше 50 лет(мм) (М± m)

Примечание. Р - ошибка достоверности различий в сравнении с показателем у мужчин.

По данным литературы у женщин депрессия ST выявляется в 30 раз чаще, чем у мужчин: в 0,8% случаев мониторирования у мужчин и в 30% случаев у женщин [1]. Причинами являются: влияние вегетативной нервной системы - возникает депрессия сегмента ST как проявление гиперсимпатикотонии, чаще у женщин (18% Ж и 1% у М) с сопутствующей тахикардией, без типичных стенокардитических болей, при физические нагрузке - что чаще всего связано с тахикардией.
При анализе максимальной элевации сегмента ST оказалось, что в 2-х (6,67%) случаях автоматический анализ также был ошибочным в связи с наличием помех. Эпизоды элевации сегмента ST регистрировались у18(64,28%) пациентов, при чем на 57,15% чаще у мужчин (92,86 против35,71%) (Р<0,05). Продолжительность элевации составила более 1 мин.
Наибольшая элевация отмечалась в отведении V2 и V5- 0,98±0,07 (от 0,5до 1,7) мм и 0,92±0,09(от 0,3 до1,9) мм при ЧСС 83,26±2,86 (от 66 до 110) в мин и 72,89±2,96(от 51 до 95) в мин.
По данным литературы значительная элевация сегмента ST (более 1 мм) регистрируется от 0 до 60% здоровых лиц, чаще у молодых [1, 3].
                                                                                                                            Таблица 2

 Максимальная элевация сегмента ST у практически здоровыхпациентов старше 50 лет (мм) (М± m)

Примечание. Р - ошибка достоверности различий в сравнении в сравнении с показателем у женщин.

В большинстве случаев (57-100%) эпизоды регистрировались в период бодрствования при нормальной ЧСС. У 7 (25%) пациентов элевация была обусловлена синдромом ранней реполяризации левого желудочка, которая встречалась у мужчин и женщин с одинаковой частотой – у 3 (21,43%) и 4 (28,57%) соответственно. В остальных случаях элевация была обусловлена ваготонией (регистрировалась в покое) и/или позиционными изменениями.
У мужчин степень элевации во всех отведениях была больше, чем у женщин: в отведении V2 – на 0,43 мм (36,44%) (Р<0,001), V5в – на 0,38 мм (33,93%)и a VF – на 0,37 мм (41,57%) (P<0,05).
Полученные данные согласуются с данными литературы. В норме допустима элевация сегмента ST в отведениях от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1– V2до 2–3 мм [3]. Особенно склонны к этому пациенты с вегетососудистой дистонией, у которых элевация сегмента ST при проведении хо лтеровского исследования регистрируется в 10 раз чаще по сравнению с контрольной группой пациентов [1].
Выводы
1. У здоровых людей в возрасте старше 50 лет при ХМ регистрировались эпизоды депрессии сегмента ST более 1 мм и продолжительностью менее 1 минуты в 35,71% случаев, эпизоды элевации более 1 мм и продолжительностью более 1 минуты– в 64,28%.
2. Депрессии косовос ходяще го типа, регистрировались преимущественно в отведениях V5 и a VF, более
выражены у женщин и обусловлены симпатикотонией.
3. Элевации сегмента STнаблю дались чаще в отведении V2, у мужчин и были обусловлены синдромом ранней реполяризации левого желудочка, ваготонией и позицинными изменениями.

Список литературы

1. Дабровски А. Суточноемониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович// − М.: Медпрактика, 2000. −208 с.
2. Макаров Л.М. Холтеровскоемониторирование. 3 -е изд. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». – 2008. – 456с.
3. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Холтеровское бифункциональное мониторированеЭКГ и артериального давления – М.: ИД «МЕДПРА КТИКА -М». – 2010. - 320с.
4. Holter N. Ann New York Academy of Science. – 1957. – 65. – 913.