СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. Научные изыскания, проводимые в акушерстве и перинатологии, нуждаются во всемерном развитии. Одним из тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода на сегодняшний день остается преэклампсия (Сидорова И. С., 2014; K.-H. Lim et al., 2016). За последние десятилетия, значительно расширилось понимание патофизиологических процессов этого осложнения гестации, разработаны международные протоколы лечения и ведения пациенток, предложено множество диагностических и скрининговых тестов (Долгушина В. Ф., 2015; Крамарский В.А., 2016; H. D. Mistry et al., 2015). Однако преэклампсия остается одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а ее частота не имеет тенденции к снижению (Сидорова И. С., 2014; Ходжаева З. С., 2015). До настоящего времени среди родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию, не выделены группы риска, угрожаемые по материнской смертности. Вопросы прогноза возникновения синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) также нуждаются в изучении. Все изложенное выше убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии на основе разработанного комплексного метода ведения данного контингента женщин.

Материал и методы исследования. Были обследованы 119 родильниц.

 

·     I группа (основная) – родильницы, перенесшие тяжелую преэклампсию (едва не умершие) (n=38):

-   IА основная группа – родильницы, перенесшие тяжелую преэклампсию с развитием синдрома полиорганной недостаточности, n=31

-   IВ основная группа – родильницы, перенесшие тяжелую преэклампсию (пациентки, которым проводились методы ведения, предложенные нами), n=7

·     II группа (группа сравнения) – родильницы, перенесшие тяжелую преэклампсию (n=31).

 -      IIА группа сравнения – родильницы, перенесшие тяжелую преэклампсию с развитием синдрома полиорганной недостаточности (погибшие) (n=11).

-     IIВ группа сравнения – родильницы перенесшие тяжелую преэклампсию без развития синдрома полиорганной недостаточности (выжившие) (n=20).

·     III     группа   (контрольная)     –     родильницы    с     физиологически    протекающей беременностью, родами и послеродовым периодом (n=50).

В IВ основную группу вошли 7 едва не умерших родильниц с тяжелой преэклампсией, которым вовремя проводился весь комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, предложенный нами. Данную группу пациенток мы посчитали необходимым ввести для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий.

Проведенный анализ клинико-анамнестических показал, что по основным показателям анализируемые группы были однородными. Все женщины были осведомлены о целях и задачах данного исследования, получено информированное согласие на этапы обследования и лечения.

Пациенток подвергали углубленному клиническому обследованию с изучением общего и специального анамнеза, перенесенных гинекологических и соматических заболеваний; особенности течения беременности и родов, общеклинические методы исследования – лабораторные (развернутый анализ крови; исследование системы гемостаза; биохимический анализ крови) и инструментальные (ультразвуковое исследование; видеолапароскопия и компьютерная томография), а также проводили лечение в соответствие с разработанным методом;.

Процедуру статистического анализа выполняли с использованием пакета STATISTICA – 6.0, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро - Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F- критерия Фишера. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмэна. Если rs находился в пределах от +0,3 до +0,7 или от –0,31 до – 0,7, корреляционная связь считалась средневыраженной. Коэффициент корреляции от +0,71 до +1,0 или от –0,71 до –1,0 свидетельствовал о наличии сильной прямой либо сильной обратной (отрицательной) связи между сопоставляемыми признаками.

Результаты исследования

 

По нашим данным, среди родильниц, перенесших тяжелую ПЭ, 88,0 % пациенток имели те или иные осложнения беременности. Другими словами, более чем у половины указанных женщин беременность протекала неблагоприятно уже с ранних сроков.

Наиболее частым гестационным осложнением I половины беременности явилось угрожающее ее прерывание, которое было выявлено у 40,3 % обследованных IА основной группы и групп сравнения (Таблица 1). В группе контроля указанный показатель составил 8,0%, то есть в 5 раз реже, различия статистически значимы (χ2=34,6, р<0,05). Другим осложнением первой половины беременности явилась анемия , которая у пациенток IА основной группы и групп сравнения наблюдалась в 30,6,0% случаев в сравнении с группой контроля (4,0 %) – статистически значимо чаще (χ2=4,8; χ2>χ2критич при р<0,05). Кроме того, нами отмечено, что у ряда пациенток IА основной группы и групп сравнения с малых сроков отмечался подъем артериального давления (указанный симптом регистрировался при повышении АД систолического более 130 мм рт. ст. или диастолического более 85 мм рт. ст., согласно клинического протокола, 2016 г.). Даже в условиях полноценно откорректированной артериальной гипертензии вне гестации, с наступлением беременности указанный симптом встречался у 9 (81,8%) женщин группы IIА и у 19 (61,3%) беременных группы IА. Данное обстоятельство подтверждает предположение Савельевой Г.М. и соавт. (2011 г.) о том, что тяжелая преэклампсия развивается, как правило, в условиях исходной артериальной гипертензии у женщин и все пациентки с подъемом АД выше 130/85 мм рт. ст. угрожаемы по развитию тяжелой преэклампсии и синдрома ПОН во II половине беременности. Таким образом, артериальная гипертензия с ранних сроков гестации может являться одним из маркеров развития у данной категории пациенток полноценного симптомокомплекса ПОН при тяжелой преэклампсии.

Таблица 1 – Значимость различий в частоте осложнений I половины беременности в исследуемых группах

 

Группы обследованных Осложнения   I половины беременности	I группа						Группа контроля n=50		χ2
	IA n=31		IIА n=11		IIВ n=20
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Угрожающее прерывание беременности	122,3	38,7	84	72,7	51,4	25,0	4	8,0	5,51 19,93 10,14 46,05
Анемия	92,3	29,0	74	63,6	34	15,0	2	4,0	16,32 4,23 26,64 7,95
Повышение АД	193,4	61,3	93,4	81,8	91,4	45,0	0	0	4,53 11,45
Примечание1 – статистически значимые различия в сравнении с группой I А, р<0,05; Примечание2 – статистически значимые различия в сравнении с группой II А, р<0,05; Примечание3 – статистически значимые различия с группой II В, р<0,05; Примечание4 – статистически значимые различия в сравнении с группой контроля, р<0,05.

 

Во второй половине беременности основными клиническими симптомами в динамике наблюдения пациенток IА группы и групп сравнения явились симптомы преэклампсии (отеки, протеинурия, гипертензия), которые предшествовали развитию тяжелой ее формы. В группе контроля зарегистрированы лишь вызванные беременностью отеки у 16 (8,0%) пациенток (различия статистически значимы χ2=18,2, р<0,05) (Таблица 2).

Таблица    2   –    Структура    симптомов,   которые    предшествовали   развитию   тяжелой преэклампсии у пациенток I группы в сопоставлении с группой контроля (абс / %)

  

Группы обследованных Симптомы преэклампсии // шифр по МКБ	I группа			Группа контроля n=50 абс/%
	IA n=31 абс/%	IIА n=11 абс/%	IIВ n=20 абс/%
Вызванные беременностью отеки	6 / 19,4*	1 / 9,0*	9 / 45,0*	4 / 8,0
// 012.0
	χ2=23,4	χ2=5,6	χ2=45,6
Вызванная беременностью	10 / 32,3*	3 / 27.3*	3 / 15,0	–
протеинурия // 012.1	χ2=33,2	χ2=6,2	χ2=0,8
Вызванная беременностью	7 / 22,6*	2 / 18,2*	4 / 20,0	–
гипертензия без значительной	χ2=25,4	χ2=5,8	χ2=0,8
протеинурии // 013.0
Вызванная беременностью	6 / 19,4*	2 / 18,2*	4 / 20,0	–
гипертензия со значительной	χ2=23,4	χ2=5,8	χ2=0,8
протеинурии // 014.0
Преэклампсия средней тяжести //	2 / 6,5	3 / 27,3*	–	–
014.1.	χ2=2,1	χ2=6,2
Примечание* - различия статистически значимы с группой контроля; р<0,05.

При анализе длительности симптомов ПЭ до развития тяжелой ее формы обращает на себя внимание, что у погибших пациенток (группа IIА) и едва не умерших с синдромом ПОН (группа IА) в подавляющем большинстве случае длительность ПЭ составила 7-14 дней. Различия с группой IIВ (пациентки без ПОН) и группой контроля статистически значимые, χ2=23,4 и 37,8 соотв., р<0,05 (Рисунок 1).

Таким образом, возможными факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности можно считать артериальную гипертензию с малых сроков выше 130/85 мм рт. ст. и длительность симптомов ПЭ от 7 до 14 дней.

Анализ клинико-лабораторных показателей в соответствие с сутками послеродового периода показал, что отмечалась прямая отрицательная корреляционная зависимость средней силы (r = -0,49) между уровнем диастазы сыворотки крови и количеством тромбоцитов (Рисунок 2). У родильниц после перенесенной тяжелой преэклампсии выявлена прямая положительная корреляционная связь средней силы (r = 0,28) между уровнем диастазы крови и содержанием D-димеров (Рисунок 3). Это ассоциируется с данными аутопсии у погибших пациенток: во II группе проявления ДВС синдрома характеризовались стазами, сладжами, фибриновыми тромбами в сосудах микроциркуляторного русла поджелудочной железы, что может свидетельствовать о феномене ее «самопереваривания» при высоком уровне ферментов (диастаза крови).



Сонографическое исследование с дополнительной оценкой состояния шва на матке в случае оперативного родоразрешения проводилось всем родильницам, перенесшим тяжелую преэклампсию (Таблица 3).

Анализ показателей сонографии у родильниц, перенесших тяжелую ПЭ, показал, что на 3-и сутки у подавляющего большинства погибших родильниц отмечалось расширение полости матки (90,9%), ее субинволюция (72,7%) и инфильтрация зоны рубца на матке с образованием  гематомы  (81,8%)  (Рисунок  4).  Различия  статистически  значимы  в сравнении с группой выживших пациенток IА (χ2 соответственно 12,7; 21,8 и 43,4) и с группой контроля (χ2 соответственно 22,7; 31,4 и 33,2), р<0,05.

Таблица  3  –  Показатели  сонографического  исследования  органов  малого  таза  у родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию

Группы обследован- ных Показатель	Группа IА n=31 абс/%	Группа IIА n= 11 абс/%	Группа IIВ n=20 абс/%	Группа контроля n=50 абс/%
Расширение     полости матки более 10 мм	14 / 45,2 %*	10 / 90,9 %*	2 / 6,5 %*	–
Субинволюция матки	17 / 54,8 %*	8 / 72,7 %*	4 /12,9 %*	–
Неполноценность рубца       на       матке, гематома	3 /9,7 %*	9 / 81,8 %*	–	–
Примечание* – различия показателей в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p < 0,05)

Изменения   в   поджелудочной   железе    в   группе   погибших   характеризовались наличием участков повышенной эхогенности (Рисунок 5)

Компьютерная томография применялась всем погибшим пациенткам и всем родильницам группы IА. При подозрении на панкреонекроз внимание акцентировалось на определении зон деструкции поджелудочной железы и имеющиеся патологические включения. Регистрировалось диффузное увеличение органа и сглаженная дольчатость. Однако основные диагностические особенности определялись при патологоанатомическом исследовании погибших пациенток, учитывая топографо- анатомическое расположение поджелудочной железы и диагностические затруднения в оценке характера и распространенности патологического процесса в органе. Учитывая выявленные обстоятельства, следует признать необходимым совершенствование дородовой диагностики состояния поджелудочной железы.

Для организации медицинской помощи беременным с тяжелой преэклампсией, выделены три этапа программы. Общим требованием для всех этапов является коллегиальная преемственность и доступность к применению в клинической практике.

1. Гестационный этап:

 

-     при поступлении беременной в стационар обращалось внимание на длительность симптомов ПЭ (отеки, протеинурия, гипертензия), суточный мониторинг артериального давления с малых сроков, в обязательный спектр исследований были включены биохимические показатели, включая амилазу крови и мочи и развернутая коагулограмма;

-   подготовка к родоразрешению должна проводиться в сроки от 3 ч до 1 сут, время на подготовку  определять  строго  индивидуально,  в  соответствие  с  возможностью стабилизировать гемодинамику и получить адекватный диурез. При стабилизации состояния – немедленно приступать к родоразрешению

2. Интранатальный этап:

 

- родоразрешение пациентки осуществлять в том стационаре, куда доставлена беременная, независимо от уровня организации в нем медицинской помощи с вызовом акушерско- реанимационной бригады «на себя» при диагностике симптомов полиорганной недостаточности;

-   метод родоразрешения должен быть определен с учетом паритета, «зрелости» родовых путей и состояния плода;

-      рассмотреть возможность использования на нитранатальном этапе аппаратов для реинфузии аутокрови.

3. Послеродовый этап:

 –     при снижении гемоглобина в первые сутки после родоразрешения менее 90 г/л, снижение гематокрита менее 36%, снижении уровня тромбоцитов на 3 сутки, повышение уровня Д-Димеров на 3 сутки и повышение уровня белка в моче на 3 сутки послеродового периода более 0,3 г/л, своевременно ставить вопрос о переводе родильницы в учреждение III уровня с целью проведения эфферентных методов детоксикации.

Сравнительный анализ течения послеродового периода у пациенток группы IВ показал, что массивных акушерских кровотечений у них не зафиксировано, органоуносящих операций не выполнялось и средняя продолжительность пребывания в стационаре уменьшилась до 13,1±1,4 койко-дней (Рисунок 6).

При оценке гемостатического профиля получена статистически значимая нормализация показателей у пациенток с тяжелой ПЭ (р<0,01), летальных исходов не зафиксировано.

Выводы:

 

1. Частота осложнений гестационного периода у пациенток группы высокого риска по преэклампсии достигает 88,0 %. Среди них: артериальная гипертензия с малых сроков гестации (59,7%), угрожающее прерывание беременности (40,3%) и анемия (30,6,0%). Значимым фактором для развития синдрома полиорганной недостаточности была длительность симптомов преэклампсии в интервале 7-14 дней до развития тяжелой ее формы (р<0.05).

2.       Факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности у родильниц после перенесенной тяжелой преэкламспсии являются: повышение альфа- амилазы крови при снижении уровня тромбоцитов (отрицательная корреляционная связь средней силы rs=-0,49) и увеличении концентрации Д-димеров (положительная корреляционная связь средней силы rs=0,28), что приводит к тромботическим осложнениям с развитием интервиллезного тромбоза и панкреонекроза.

3.        Разработанный и внедренный комплексный метод ведения родильниц, перенесших тяжелую преэклампсию позволил снизить риск развития полиорганной недостаточности и исключить развитие массивных послеродовых кровотечений у данной категории родильниц.

Таким образом, детальное изучение течения и исходов беременности, родов и послеродового периода при тяжелой преэклампсии дает возможность успешно вести данный контингент женщин, то есть обеспечить благоприятный исход беременности для матери и плода.

Список литературы

 

 

1.    Долгушина В. Ф. Особенности плацентарного апоптоза и клеточной пролиферации при преэклампсии / В. Ф. Долгушина // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 2. – С. 12- 19.

2.    Крамарский В. А. Персонифицированный подход к решению некоторых проблем преэклампсии / В. А. Крамарский. – Иркутск : Изд-во Иркутской гос. мед. акад. последиплом. образования, 2016. – 144 с.

3.    Сидорова И. С. Преэклампсия в центре внимания врача-практика / И. С. Сидорова // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 6. – С. 4-9.

4.    Ходжаева З. С. Клинико-анамнестические особенности, плацента и плацентарная площадка при ранней и поздней преэклампсии / З. С. Ходжаева // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 4. – С. 25-30.

5.    Association between maternal micronutrient status, oxidative stress, and common genetic variants in antioxidant enzymes at 15 weeks gestation in nulliparous women who subsequently develop preeclampsia / H. D. Mistry [et al.] // Free Radic. Biol. Med. – 2015. – Vol. 78. – P. 147-55.

6.    Preeclampsia [Electronic resource] / K.-H. Lim [et al.] – URL: http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview. – Updated: Feb 03, 2016. – [Access date: 28.06.2016].