28 марта 2016г.
Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов [2,3]. Безусловно, на сегодняшний день многие вопросы, связанные с хирургической тактикой при оказании помощи данной категории больных, успешно решены, однако решив хирургическую часть проблемы, неизбежно возникает вопрос – как быть с беременностью? Эти женщины входят в группу риска потери беременности [1,4]. В малые сроки беременности вопросы сохранения беременности на фоне деструктивного аппендицита, осложненного разлитым или общим перитонитом, отходят как бы на второй план, ибо главным является спасение жизни и репродуктивной функции матери. При этом как правило, осуществляется искусственное прерывание беременности проводится комплексная терапия, направленная на лечение перитонита. В большие сроки беременности вопросы родоразрешения вызывают наибольшие затруднения. Нередко имеет место родоразрешение путем кесарева сечения на фоне имеющегося перитонита, что представляет большую угрозу в плане развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны беременной матки, развития сепсиса и удаления органа. Такая максимальная активность в отношении родоразрешения, по-видимому, связана с желанием быстрого устранения существующей угрозы для плода и не всегда оптимальна для матери. С другой стороны, родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30%) и не представляет больших затруднений. С указанных позиций акушерская часть данной проблемы остается очень актуальной.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация акушерской тактики у женщин с острым аппендицитом в различные сроки гестации. В работе анализированы результаты используемой в клинике родильного отделения МБУЗ ГКБ №8 г.Уфы акушерской тактики за 2009-2013 гг. Клинический материал охватывает результаты диагностики и лечения 45 женщин, поступивших в хирургические и по поводу острого аппендицита (основная группа). Для изучения эффективности проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, выделена группа беременных женщин (38 чел.) с нормальным течением беременности (контрольная группа). Группы практически не отличались по среднему возрасту женщин (24,2±0,71 года в основной и 25,1±0,52 в контрольной группе; р>0,05) и были сходны по акушерско-гинекологическому анамнезу. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 (StatSoft Inc, США). Данные представлены в виде M±m, где M – среднее, ш – стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. По триместрам гестации больные распределялись следующим образом: 14 женщин в I триместре беременности; 21 – во II и 10 – в III триместре беременности. Всем беременным с установленным диагнозом выполнена аппендэктомия: в 37 случаях с использованием традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову, в восьми случаях проведена срединная лапаротомия, аппендэктомия и кесарево сечение при больших сроках беременности. Деструктивные формы аппендицита выявлены у 29 (64,4%) беременных; у 22 имела место флегмонозная форма воспаления, у семи беременных – гангренозный аппендицит. Деструктивные формы острого аппендицита наблюдались во всех сроках беременности. У большинства больных деструктивным аппендицитом (22-75,8%) перитонит имел местный характер, у семи диагностирован диффузный перитонит. Всем беременным после выполнения аппендэктомии, независимо от срока беременности, назначалась комплексная терапия, направленная на снятие возбудимости матки в виде физического покоя, спазмолитическая терапия. Особое внимание уделялось беременным, которым для уточнения диагноза предполагалось проведение лапароскопических вмешательств. У таких женщин как элемент предоперационной подготовки включали внутривенные капельные иньекции 25% раствора сульфата магния для снятия тонуса матки. В послеоперационном периоде все женщины наблюдались хирургом и акушером-гинекологом и проводили комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности. При этом токолитическая терапия проводилась всем беременным, независимо от интраоперационной находки. В первом триместре при наличии эхографических признаков усиления тонуса матки назначали дротаверин по 2,0 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки и иньекции сульфата магния. При появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и наличия эхографических признаков повышенного тонуса матки в послеоперационном периоде назначали прогестерон или дидрогестерон по 400 мг однократно, затем в 1-е сут. 4 раза, на 2-е сут. 3 раза с последующим уменьшением дозы до 100 мг через 8 ч до нормализации тонуса матки. Медикаментозная коррекция пролонгирования беременности в III триместре – довольно сложная задача. Терапию угрожающего выкидыша у всех беременных во 2-м и 3-м триместре проводили также с использованием внутривенных капельных иньекций 25%-го раствора сульфата магния со скоростью 6-8 капель в мин. или прогестерон в течении 2-3 дней. При этом дозу прогестерона, в зависимости от акушерской ситуации, со 2-го дня лечения уменьшали до 300 мг 3 раза в сут., а спустя 6-7 сут. – до 100 мг 2 раза в сут. Ряд авторов сообщают об эффективности пролонгирования беременности в сочетанном применении прогестинов и бета-адреномиметиков. У семи женщин токолитическую терапию гексопреналином (1,0 мл) проводили в сочетании с прогестероном в дозе 400 мг однократно, а затем каждые 6 ч после операции в 1-е сут., каждые 8 ч – на 2-е сут., по 100-200 мг каждые 8 ч – 3-е сут. до нормализации тонуса матки с хорошим эффектом. Однако при осложненных формах острого аппендицита, при наличии явлений перитонита назначение гексопреналина нежелательно, так как последний усиливает имеющийся парез кишечника, вызванный перитонитом. Своевременное проведение токолитической терапии позволило сохранить беременность у большинства прооперированных женщин в послеоперационном периоде. У 26 (57,8%) женщин беременность завершилась срочными родами, у восьми женщин при поздних сроках беременности выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте и аппендэктомия из срединного доступа. У одной беременной кесарево сечение выполнено при сроке 30-31 нед. беременности с благоприятным исходом на фоне деструктивного аппендицита и пельвиоперитонита. У остальных больных кесарево сечение выполнено при доношенной беременности. В большинстве случаев интраоперационная находка оценивалась как деструктивный аппендицит с последующим гистологическим подтверждением препарата. У одной беременной кесарево сечение выполнено при катаральном аппендиците. В данном случае при клинико- инструментальном исследовании исключить острый аппендицит не представлялось возможным, и было решено выполнить нижнесрединную лапаротомию. При доношенной беременности (40-41 нед.) плод извлечен путем кесарева сечения, поскольку изменения со стороны червеобразного отростка были выражены, выполнена аппендэктомия. У двух беременных с доношенной беременностью с явлениями распространенного гнойно- фибринозного перитонита после кесарева сечения выполнена ампутация матки и удаление большого сальника, аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период – гладкий. Больные выписаны на 14-16-е сут. после операции. У 7 (15,5%) женщин основной группы наблюдались поздние преждевременные роды при 35-37 нед. беременности, у 4 (8,8%) наблюдался самопроизвольный аборт спустя 1-1,5 мес. после аппендэктомии. Среди женщин контрольной группы у 29 (76,3%) беременность закончились срочными родами (p<0,05). В контрольной группе самопроизвольный выкидыш наблюдался у трех женщин. Таким образом, полученные данные с большой долей вероятности позволяют говорить об эффективности применяемой акушерской тактики в плане сохранения беременности. Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что вопросы пролонгирования беременности и родоразрешения у беременных с острым аппендицитом являются сложными и не до конца решенными. В малые сроки беременности при осложненных формах аппендицита акушерская тактика должна быть направлена на сохранение репродуктивной функции, а не на сохранение беременности. В послеоперационном периоде беременные с неосложненными формами острого аппендицита нуждаются в проведении токолитической терапии. Применение прогестинов и β-адреномиметиков для пролонгирования беременности при остром аппендиците позволяет сохранить беременность у большинства женщин в послеоперационном периоде. С учетом наличия в арсенале высокоэффективных антибактериальных препаратов при доношенной беременности и ограниченных формах перитонита кесарево сечение может служит методом родоразрешения. При распространенных формах аппендикулярного перитонита после выполнения аппендэктомии и дренирования брюшной полости целесообразно вести роды через естественные родовые пути.
Список литературы
1. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М. 2006; 192-6.
2. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: автореф дисс. … канд. мед. наук. М. 2007.
3. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлова Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.2010.
4. Хасанов А.Г., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Шевченко З.Р. и др. Вопросы акушерской тактики при остром аппендиците у беременных. Акушерство, гинекология и репродукция 2014 том VIII № 4 с.18-22.
