АСПЕКТЫ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – полиэтиологическое заболевание, отличающееся многообразием клинических проявлений, встречается у 10-22% взрослого населения и часто является одним из расстройств при нарушении функции печени и желчного пузыря, а также всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот синдром характеризуется нарушенной функцией кишечника, проявляющейся запорами, диареей, дискомфортом и вздутием кишечника при отсутствии структуральной, биохимической или инфекционной этиологии. Поэтому СРК часто считают «функциональным» расстройством, имеющим длительное циклическое течение с периодами усиления и ослабления симптоматики, которому подвержен трудоспособный возраст (около 35-45 лет), что придает своевременной диагностике и адекватному лечению выраженную социально- экономическую значимость. Терапия СРК является сложной задачей, и по данным ряда исследований, в более 50% случаев симптомы могут сохраняться и через 10 лет наблюдения. К тому же, большинство применяемых лекарственных средств для коррекции основной симптоматики не способны полностью исключить возможность рецидива. В настоящее время точные причины и патогенез СРК до конца не выяснены, не выявлены четкие структурные и биохимические изменения при нем. Учитывая широкую распространенность СРК, недостаточно изученный патогенез, трудности терапии, а также снижение качества жизни больного в результате некорректной терапии необходимо отметить актуальность этой проблемы. Особый интерес вызывает изучение причинно-следственных связей между нарушениями кишечной микрофлоры, степенью активности местного воспалительного процесса и дисмоторикой тонкой и толстой кишки. По данным некоторых исследований, висцеральная гиперчувствительность является биологическим маркером СРК и признана ответственной за возникновение абдоминальной боли у пациентов, страдающих этим заболеванием. При этом активно обсуждается роль воспаления в инициировании повышенной чувствительности кишечника. Некоторые авторы отмечают влияние воспаления на кишечную иннервацию, нейромышечные элементы стенки кишки. Однако, по данным большинства исследователей, воспаление не является причиной висцеральной гиперчувствительности у пациентов, страдающих СРК. Наличие воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки часто не подтверждается данными гистологического исследования. Нарушения микробиоценоза кишечника встречаются у подавляющего числа больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП), и зачастую тяжесть клинических проявлений основного заболевания связывают с выраженностью изменений микроэкологии кишечника. На фоне дисбиоза снижается детоксикационная функция микробиоты, и как следствие, увеличивается нагрузка на ферментативные системы печени, что приводит к метаболическим и структурным изменениям. В то же время, нарушения процессов синтеза и экскреции компонентов желчи, при заболеваниях печени, в конечном итоге способствует развитию дисбиоза. Как показывают клинические исследования, метаболические нарушения в печени, нередко ассоциированы с дисбиозом кишечника и включают в себя как печеночные, так и кишечные звенья патогенеза. В схеме патогенеза заболевания следует выделить: - повышенную чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению; - перевозбуждение спинальных нейронов с последующим развитием висцеральной гипералгезии; - нарушение содержания кишечного содержимого; - изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры; - нарушение моторной функции кишечника. Два основных патологических механизма: нарушение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Эти составляющие этиопатогенеза СРК достаточно подробно обсуждались в мировой и отечественной литературе, их изучению посвящены многие исследования. Именно гиперчувствительность лежит в основе всей функциональной патологии ЖКТ. Были обнаружены два вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия, получившее название аллодиния. Огромное значение в патогенезе СРК имеют психосоматические нарушения, реализующиеся по оси мозг – кишечник – мозг. Дисрегуляция и гиперчувствительность ЦНС приводят к нарушению системы головной мозг – кишечник. Болевой синдром при СРК связан с дисфункцией нервной системы (центральной, периферической и энтеральной), которая приводит к нарушению чувствительности и моторики кишечника и с растяжением кишки вследствие избыточного газообразования. Прохождение содержимого по кишечнику обеспечивается тонким балансом мышечных сокращений, называемых «мотильностью» и контролируемых соответствующими нервами. Энтерическая нервная система представлена сплетениями Ауэрбаха (между мышечными стенками) и Мейсснера (подслизистой), находящимися в стенках желудочно-кишечного тракта, обеспечивающая проталкивание содержимого кишечника. По-существу, ЖКТ вполне способен функционировать независимо от остальной нервной системы, однако на него может оказывать влияние автономный компонент нервной системы. Систематическая нервная система подавляет энтерическую активность, а парасимпатическая ее восстанавливает. При состоянии симпатической гиперактивности (реакция нападения или бегства), когда не следует тратить энергию или поставлять кровь для обеспечения мотильности кишечника. После прекращения действия «стрессора» гомеостаз приходит в состояние равновесия с восстановлением нормального пищеварения. Серия стрессов, за которой следуют периоды, свободные от стресса, может привести к нарушению координированного равновесия энтерической и автономной нервной систем с возникновением признаков СРК, а при склонности к СРК стресс вполне может усугубить ситуацию. Исследования мотильности ЖКТ показали ее зависимость от внешних стрессов, например, от погружения руки в холодную воду или от участия с трудным интервью. При тенденции к диарее преобладает роль толстого кишечника, а при склонности к запорам – тонкого. Таким образом, реакция представляется весьма специфической, нацеленной на те нервы, которые уже фасилитированы. Если стрессор типа психологической нагрузки способен вызвать такой ответ, то можно предположить, что под воздействием механического стрессора произойдет то же самое, особенно если это будет каким-либо образом связано с уровнем, с которого эти органы инервируются. Иначе говоря, механическая дисфункция грудного или верхнепоясничного отдела позвоночника может сказаться на симпатической иннервации от соответствующих сегментов спинного мозга и тем самым повлиять на функцию тонкого или толстого кишечника. Безусловно, важную роль играет диета, рекомендации по правильному питанию. Сидячая профессия и определенный стиль социальной жизни, которые могут привести к снижению мотильности ЖКТ, а чрезмерные спортивные нагрузки способны вызвать оборотный эффект. То есть, гиперактивность симпатической нервной не только снижает пищеварительную функцию, но и способствует опорожнению нижнего отдела ободочной кишки. Некоторые авторы (Кучера) описывают несколько типов сокращений кишечника в норме. Его нормальная функция предполагает наличие двух медленных волн, что может быть нарушено у пациента с СРК. Одна волна имеет 6 циклов в минуту, а вторая – три цикла. Цитируемые авторы считают, что при нормальной функции кишечника на первую волну должно приходиться 90%, а на вторую – 10%. При СРК соотношение между ними изменяется с 90:10 до 60:40, что нарушает нормальное продвижение содержимого кишечника. У лиц, страдающих СРК (и другими заболеваниями, связанными с раздражением кишечника), часто массированных движений значительно выше, а в некоторых случаях они могут происходить почти постоянно. Актуальность проблемы, отсутствие единого мнения в вопросах лечения СРК определили цели для проведения наших исследований. Цель исследования. Комплексная оценка клинических проявлений, показателей висцеральной чувствительности, кишечного микробиоценоза при СРК и сравнительная оценка эффективности остеопатической терапии, координирующей моторику кишечника и других органов брюшной полости, как в отдельности, так и в сравнении с комплексной терапией и другими методами лечения. Методы. Под нашим наблюдением находилось 32 пациента (24 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, соответствующие клиническим критериям СРК. Всем пациентам проводилась комплексная оценка результатов исследования до и после курса терапии в течение 1 месяца. Контрольная группа пациентов получали плацебо. Оценка проводилась методом опроса (анкета), микробиологического исследования кала, общего и биохимического исследования крови, общего остеопатического и висцерального обследования. Больные были разделены на следующие группы: 1- плацебо курс 1 месяц (n=4); 2- линекс, тримедат в возрастной дозировке курс 1 месяц (n=9); 3- ферменты в сочетании с пробиотиком возрастной дозировке курс 1 месяц (n=9); 4- комбинированная терапия ферментами в сочетании с общей, структуральной, краниальной и висцеральной остеопатической терапией (n=9). Главная задача, стоящая перед остеопатом, заключается в том, чтобы восстановить полный объем и ритм движения диафрагмы и органов, лежащих под ней, освободить висцеральные фиксации (позиционные и функциональные), корень брыжейки кишечника и восстановить гомеостаз в организме. Особого внимания требуют зоны наиболее важного воздействия автономной нервной системы на ЖКТ (см. Рисунок 1). Она включает симпатическую иннервацию кишечника от Th7 до L2. Не следует забывать о роли парасимпатических сигналов, поступающих по блуждающему нерву и тазовым чревным нервам. Это подзатылочная зона, каротидное влагалище и средостение в плане блуждающего нерва, а также уровни S2-S4, крестцово-подвздошные суставы и таз в отношении тазовых чревных нервов. Прямые техники заключаются в работе с соответствующими позвонками и ребрами субокципитальной тракции, работе на мягких тканях шеи. Значение механики позвоночника позволяет выявить наиболее важные зоны в соответствии с их дисфункцией. Наибольшая часть проявлений СРК связана с толстой кишкой, поэтому целесообразно работать на околоободочных бороздках, изгибе ободочной кишки или илеоцекальном клапане с применением остеопатических принципов, основанные на улучшении иннервации, кровоснабжения и дренирования, на корне брыжейки, петлях тонкой кишечники, устранение кишечных спаек посредством мягких прямых висцеральных техник. Показана структуральная работа на позвоночнике, артикуляция или обращение к области прикрепления брыжейки.


Рис.1. Иннервация желудочно-кишечной системы. В плане воздействия на блуждающий нерв важна работа на затылочной кости и яремном отверстии.
Следует оценить связи с крестцовым парасимпатическим влиянием и установить гармоничное взаимодействие между затылочной костью и крестцом. Важную роль отводится устранению лимфатического и венозного застоя. Поскольку лимфатические каналы возвращаются в венозную систему, эти две системы тесно взаимосвязаны. Лимфа от толстого кишечника поступает в поясничные лимфатические узлы и по лимфатическим сосудам попадает в грудной поток. На пути от живота к грудной клетке она проходит через группу лимфатических узлов цистерны Кали на уровне грудо- поясничного перехода. Сосуды располагаются под ножками диафрагмы, поэтому пристального внимания требуют все ее прикрепления. В плане улучшения оттока венозной крови и лимфы от брюшной полости к грудной клетке оказывает техника «формирования купола диафрагмы». Таким образом, с точки зрения остеопатии в формировании патогенеза СРК играет роль изменение ритмов движения всех органов ЖКТ и целью лечения является не только симптоматическое лечение, но и остеопатическая коррекция внутренних биомеханизмов, поддерживающих синдром раздраженного кишечника. Результаты исследования. Результаты исследования различных схем терапии СРК, проведенного нами, показали, что, в сравнении с плацебо достоверное улучшение наблюдалось во всех группах. Однако, наибольший эффект по купированию симптомов СРК был достигнут в 4 группе комбинированной терапии с применением остеопатической коррекции, как в отношении снижения висцеральной гиперчувствительности, так и в отношении купирования воспалительных и дисбиотических изменений. Это подтверждает целесообразность воздействия на ключевые точки «порочного круга», свойственного СРК остеопатическими методами воздействия. Разрыв этого круга и улучшение симптоматики возможна как через коррекцию моторики, так и через коррекцию микробиоценоза. Улучшение основных механизмов патогенеза СРК способна косвенно корректировать и другие важные составляющие: повышенную проницаемость слизистой оболочки толстой кишки, снижение кишечного барьера, дисфункции со стороны печени и других поддиафрагмальных органов, купируя тем самым весь СРК сиптомокомплекс. Выводы. Наиболее эффективными в отношении купирования симптомов СРК, снижения висцеральной гиперчувствительности, устранения воспалительных и дисбиотических изменений являются схемы комбинированной терапии с применением остеопатической коррекции. В силу полученной высокой эффективности комбинированной терапии в 4 группе, обоснованным представляется применение общей и висцеральной остеопатической коррекции для нормализации функции кишечника и уменьшения дискоординационных проявлений между различными отделами ЖКТ при синдроме раздраженного кишечника.

Список литературы 1. Барраль Жан-Пьер (1999г.) Висцеральная манипуляция // Иваново МИК, 1999г. С. 101-173. 2. Визе-Хрипунова М.А., Пащенко И.Г., Песков А.Б. Синдром раздраженного кишечника. Методические рекомендации для преподавателей, врачей, студентов // Ульяновск: Ул. ГУ, 2003г. С.8. 3. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой чувствительности.// Рос. Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т.12. №4. С.16-21. 4. Логинов А.С., Царегорцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения// М.:Медицина, 1986. - 256 с. 5. Маев И.В., Черемушкин С.В. Психосоциальные факторы в развитии синдрома раздраженной кишечника, возможности терапии. Consilium medicum, 2006, 7: 34-42. 6. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012г. 774н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)». 7. Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012г. №1420н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи)». 8. Торстон Лием Практика краниосакральной остеопатии // Меридиан-С Санкт-Петербург перевод с нем. Майборода А.А. 2008г. С. 496-497. 9. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения // М. Бином, 1997г. С. 48. 10. Яковенко Э.П., Агофонова Н.А., Яковенко А.В. и др. Роль моторных нарушений в механизмах формирования клинических проявлений синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии. Consilium Medicum, 2011, 1: 69-73. 11. Farrokhyar F, Marshall JK, Easterbrook B. et al. Functional Gastrointestinal Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease: Prevalence and Impact on Health. Inflam Bowel Dis, 2006,12(1): 38-45. 12. Chang L., Munakata J., Mayer E.A. et al. Perceptual responses in patients with inflamma tory and functional bowel disease// Gut-2000. Vol. 47. P. 497-505. 12. Chey W.Y. Functional disorders of the digestive tract// New York. 1983. P. 344. 13. Collins S.M. Irritable Bowel Syndrome Could Be an Inflammatory Disorder// Europ. J. Of Gastroenterology and Hepatology. 1996. Vol. 6. P. 478-482. 14. Danis V.A. Harries A.D., Heatley R.V. Antigen-antibody complex in inflammatory bowel disease// Scand. J. Gastroenterol. 1971. №6. Р. 297-361. 15. Lembo T., Naliboff B.D., Matin K. et al. Irritable bowel syndrom patients show alterated sensitivity to exogenous opioids// Pain. 2000. Vol. 87. №2. Р. 137-147.