25 июня 2016г.
Актуальность разработки новых медицинских технологий, направленных на повышение эффективности лечения хронического некалькулезного холецистита (ХНХ) остается особенно высокой в регионах Западной Сибири, где заболеваемость хроническим описторхозом (ХО) превышает 90,0%. При этом известно, что ХО усугубляет течение ХНХ, способствуя прогрессированию патологического процесса с развитием серьезных заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь [1,2]. На сегодняшний день имеется достаточно методов медикаментозной терапии ХНХ в сочетании с ХО, к большинству из которых имеются противопоказания [1,2,7].
Именно поэтому использование современных аппаратных методов физиотерапии в комплексной реабилитации этих пациентов на санаторно-курортном этапе с учетом хронобиологических особенностей функционирования желчевыделительной системы позволяет повысить результаты проводимых мероприятий. Сегодня, включение КВЧ-терапии в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий различных заболеваний, в том числе заболеваний пищеварительной системы, широко используется в практической медицине [6]. Использование хронобиологического подхода при назначении физиотерапевтических процедур (хронофизиотерапия) позволяет значительно повышать эффективность проводимых лечебных мероприятий [2,4,5,8,9].
Нами обследованы и пролечены пациенты с диагнозом ХНХ в сочетании с ХО (n=123). Всем проводилось комплексное обследование, включающее клинические (жалобы, симптомы), лабораторные (общий и биохимический анализы крови, биохимическое исследование желчи) и инструментальные (фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование (ФХМДЗ), УЗИ печени и ЖВС).
Всем обследованным пациентам, на фоне лечебного питания, назначали общеукрепляющие процедуры (УГГ, общие хвойные ванны), КВЧ-терапию в фоновом резонансном режиме на область правого подреберья, внутренний прием растительного средства (гепатосол), с последующим проведением поперечной гальванизации на эпигастральную область, которая проводилась с использованием хронофизиотерапии (ХФТ) в определенный фиксированный временной промежуток. Групповой подход к назначению хронофизиотерапии проводился с использованием результатов ранее проведенного хронобиологического исследования ритма функциональной активности желчного пузыря больных ХНХ в сочетании с ХО. Для этого использовали время, наиболее благоприятное для лечебного стимула, которое приходилось на временной промежуток с 10.00 до 11.00 (восходящая фаза ритма-ВФР) и с 13.00 до14.00 (нисходящая фаза ритма-НФР). Для индивидуальной хронофизиотерапии использовали результаты индивидуального хроноанализа.
Все пациенты, в зависимости от времени назначения поперечной гальванизации были разделены на 4 группы: в 1группе (n=32) - в 10.00 – 11.00; в 2 группе (n=32) - в 13.00 – 14.00; в 3 группе (n=33) - индивидуально; в 4 группе (n=26) - без учета фазы цикла функциональной активности желчевыводящей системы;
Динамическое наблюдение проводилось в течение года: сразу после лечения, через 6 мес. после лечения и через 12 мес. после лечения. Для оценки клинической эффективности лечения использовались общепринятые критерии.
Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk.ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н., Леонова В.П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-17. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи- квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера (r=0-1).
Все пациенты переносили комплексное лечение удовлетворительно. Анализ динамики клинических проявлений заболевания отражал динамику не только интенсивности симптомов, но и число больных, предъявлявших клинические жалобы, на различных этапах исследования. Боль купировались или значительно снижалась их интенсивность у всех обследованных во всех группах (p<0,001). Через 6-12 мес. этот показатель достоверно оставался ниже исходных значений (p<0,01- - p<0,001), при этом наилучшие результаты выявлялись в 3группе, где пациентам проводилась индивидуальная хронофизиотерапия.
Показатель адаптационных возможностей пролеченных пациентов (по уровню лимфоцитов в периферической крови), значительно повышался разу после лечения во всех группах (p<0,05), но в большей степени – в 3 гр.(p<0,01), где оставался на достигнутом уровне до 6-12 мес. При этом число больных с реакцией активации (РА), во всех группах увеличивалось. Наиболее значимое увеличение отмечалось в 1гр. и в 3 гр., где лечение назначалось в восходящую фазу ритма активности ЖВС и с использованием индивидуального подхода, соответственно.
Более значимые изменения отмечались у пациентов, с исходно повышенными показателями уровня АсТ и АлТ, которые после лечения снижались до контрольных значений (1гр.-p<0,01; 2гр.-p<0,05; 3гр.-p<0,01; 4гр.- p<0,05), оставаясь ниже исходных значений (p<0,05) в более поздние сроки.
Анализ динамики показателей моторно-эвакуаторной функции ЖВС, с использованием результатов ФХМДЗ и УЗИ, также свидетельствовал о благоприятном влиянии проводимого лечения на эти показатели. Показатель сократительной функции желчного пузыря (ПСФЖП) у пациентов с гипокинезией повышался до контрольных значений только в 3гр. (с 38,1±3,5% до 47,6±2,2%). ПСФЖП у пациентов с гипомоторными (ПСФЖП<40,0%) нарушениями улучшался во всех группах (сразу после лечения – с 23,6±1,7% до 38,5±2,9% в 1гр. (p<0,005), через 6 мес. определялся на уровне 40,5±3,1% (p<0,005), оставаясь выше исходного уровня до 12 мес.-36,6±4,1% (p<0,05). ПСФЖП в 3гр. сразу после лечения повышался с 22,2±1,9% до 41,9±2,4% (p<0,001), через 6 мес. определялся на уровне 39,8±2,1% (p<0,001), оставаясь выше исходного уровня до 12 мес. - 37,6±2,9% (p<0,01). Динамика ПСФЖП во 2гр. и 4 гр. была незначительной на всех этапах обследования (p<0,05).
Показатели биохимической структуры пузырной желчи (фосфолипиды, билирубин и холестерин) достоверно не изменялись на всех этапах исследования. Более значительная динамика определялась при анализе индексов литогенности желчи. Холато-холестериновый коэффициент (ХХК) во всех группах, выявил его повышение с 6,8±0,4 до 9,1±0,5 в 1гр. (p<0,01), с 6,3±0,4 до 8,2±0,5 во 2гр. (p<0,01), с 6,8±0,4 до 10,8±0,7 в 3гр. (p<0,001) и в 4гр. с 6,2±0,4 до 8,4±0,6 (p<0,01). Полученный результат сохранялся до 6-12мес. только в 1гр. и 3 гр. (1гр.–9,3±0,5; p<0,005 и 3гр.-9,7±0,8;p<0,005).
Показатель качества жизни, который оценивался по результатам анкетирования пациентов, повышался во всех группах (p<0,001) и через 6 мес. после лечения - оставался значительно выше исходных значений. Через 12 мес. этот показатель снижался, оставаясь выше исходных значений только в 3 группе (p<0,05).
Ретроспективный анализ показателей длительности ремиссии и частоты обострений хронического холецистита, в сочетании с хроническим описторхозом, по данным анкетирования, свидетельствовал о том, что частота рецидивов, через год после проведенного лечения уменьшалась в 1гр. на 21,9%, во 2гр. – на 15,2%, в 3 гр. – на 25,0% и в 4 гр. – на 12,5% (p<0,05). Длительность ремиссии, по сравнению с данными анамнеза, увеличивалась в 1гр. на 20,8%, во 2гр. – на 16,3%, в 3 гр. – на 22,4% и в 4 гр. – на 13,9% (p<0,05).
Анализ терапевтической эффективности в этих группах свидетельствовал о том, что она была выше всего в 3гр. (87,9%), где проводилась индивидуальная хронофизиотерапия, несколько ниже - в 1гр. (87,5%), где пациенты получали лечение в восходящую фазу ритма активности желчного пузыря, по сравнению со 2гр. (81,3%), где лечение назначалось в нисходящую фазу ритма активности желчного пузыря и в 4гр. (73,1%), где лечение проводилось без учета фазы ритма. Терапевтический эффект сохранялся до 6 мес. после лечения у 70,8% в 1гр.; у 60,8% во 2гр.; у 72,0% в 3гр.; у 50,1% в 4гр. В более поздние сроки (12 мес. после лечения) - у 44,5%, у 33,3%, у 47,8% и у 31,6%, соответственно.
Анализ таблиц сопряженности терапевтической эффективности с видом ХФТ выявил следующие закономерности. Терапевтический эффект после лечения сопрягался с видом ХФТ (χ²=83,42; p=0,0001; r=0,32;), а наибольший вклад в изучаемую статистику имела сопряженность признака «значительное улучшение» с использованием индивидуальной ХФТ и с ХФТ в ВФР (χ²=19,10 и χ²=11,31, соответственно). Терапевтический эффект через 6 мес. после лечения сопрягался и с видом ХФТ (χ²=39,01; p=0,001; r=0,36;), при этом наибольший вклад в итоговую статистику Пирсона имели: сопряженность «значительного улучшения» с индивидуальной ХФТ и с ХФТ в ВФР (χ²=7,36 и χ²=8,12, соответственно), а также сопряженность признака «улучшение» с индивидуальной ХФТ и с ХФТ в ВФР (χ²=3,81 и χ²=3,11, соответственно). Анализ сопряженности терапевтического эффекта, оцениваемого через 12 мес. после лечения, также выявил корреляционную зависимость изучаемого признака с видом ХФТ (χ²=21,09; p=0,001; r=0,38;), при этом максимальный вклад в изучаемую статистику имели: сопряженность признака «улучшение» с индивидуальной ХФТ (χ²=3,37) и с ХФТ в ВФР (χ²=3,71), а также сопряженность отсутствия терапевтического эффекта, по сравнению с исходными показателями («без перемен»), с ХФТ в НФР (χ²=2,31) и с лечением без учета фазы ритма – без ХФТ (χ²=1,96).
Таким образом, комплексная реабилитация пациентов хроническим холециститом в сочетание с хроническим описторхозом, включающая КВЧ-терапию, внутренний прием растительного средства гепатосол, с последующей поперечной гальванизацией на область эпигастрия, оказывает благоприятное влияние на показатели функциональной активности гепатобилиарной системы и организма в целом, а полученный эффект сохраняется от 6 до 12 месяцев. При этом конечный терапевтический эффект и его сохранность была выше в 3 группе, где использовалась индивидуальная хронофизиотерапия, и в 1 группе, где лечение проводилось в восходящую фазу ритма активности желчного пузыря, по сравнению со 2 группой (лечение в нисходящую фазу ритма) и 4 группой (без учета фазы ритма).
Список литературы
1. Белобородова Э.И., Серебрякова В.И., Белобородова Е.В. Распространенность холецистита и его связь с хроническим описторхозом по данным вскрытия в г. Томске. Ж. Практикующий врач, №1, 2004, с.21-22.
2. Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз. Материалы конф. Ученых России и стран СНГ. Томск. 1994. 232 с.
3. Глумов В.Я. Описторхоз (вопросы эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники и лечения). - Методические рекомендации. - Ижевск. - 1981.- 24 с.
4. Левицкий Е.Ф., Поддубная О.А., Замощина Т.А. Изучение биоритмов гепатобилиарной системы при хроническом описторхозе. // Бюллетень Сибирской медицины. 2006. №3. с.117-123.
5. Левицкий Е.Ф., Поддубная О.А. Биологические ритмы в повышении эффективности лечения больных хроническим описторхозом.// Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры., 2007, №5, с.38- 42.
6. Ордынская Т.А., Поручиков П.В., Ордынский В.Ф.. Волновая терапия. - М: «Эксмо». – 2008. – 496 с.
7. Пальцев А.И., Дарянина С.А.. Фитотерапия хронического описторхоза. Новосибирск., Изд-во СО РАН., 2004., 140 с.
8. Разумов А.Н., Оранский И. Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы в восстановительной хрономедицине. М., 2004., 296 с.
9. Хронобиология и хрономедицина (второе издание). Под ред. Ф.И. Комарова., С.И.Рапопорта. М. Триада- Х. 2000. 488с.
