СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАТЕКСНОГО ЛИГИРОВАНИЯ И ЗАКРЫТОЙ СТАНДАРТНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ

В индустриально развитых странах геморрой относят к числу актуальных медицинских и социально– экономических проблем, поскольку он приводит к заболеванию большого числа людей трудоспособного возраста. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 41% от общего числа населения разных стран [1, 2, 4, 5], а в России ежегодно выполняется 4,6–4,8 тыс. операций по поводу хронического геморроя [1, 3].
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя (лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, склеротерапия и др.). Определение преимуществ того или иного хирургического пособия представляет актуальную и практически значимую задачу. Поэтому, нами была поставлена следующая цель: сравнить результаты лечения хронического геморроя с применением латексного лигирования (ЛЛ) и классической закрытой геморроидэктомии (ГЭ).
Исследования проводились на базе МЛПУ «Городская больница № 33» и амбулаторного проктологического центра г. Н. Новгорода.
Было проведено динамическое наблюдение 114 пациентов, оперированных в МЛПУ «Городская больница
№ 33» в 2006-2008 гг. Из них основную группу составили 46 пациентов, которым было выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Контрольная группа представлена 68 пациентами, которым была произведена стандартная закрытая ГЭ по Миллигану-Моргану. Группы статистически не отличались по половому (p=0,25), возрастному распределению (p=0,40) и стадиям заболевания (р=0,31).
Критериями включения пациентов в проводимое исследование были: наличие геморроя II-III стадий, длительность заболевания от 1 года и более, возраст пациентов 20-70 лет. При определении стадии заболевания использовали классификацию ГНЦ Колопроктологии (Россия, 2001 г.).
Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили: кровотечения или тромбоз геморроидальных узлов, наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств на анальном канале, сопутствующие патологии анального канала, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Для сравнения методик ЛЛ и ГЭ были оценены такие параметры как продолжительность манипуляции и время анестезии. Непосредственные клинические результаты в исследуемых группах оценивали по наличию/отсутствию осложнений в раннем послеоперационном периоде, результатам анализа болевых карт, а также срокам послеоперационного койко-дня и времени заживления раны. Для объективизации интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде использовали десятибалльную международную аналоговую визуальную болевую шкалу (ВАШ).
Для описания результатов был использован критерий Шапиро-Уилка (p>0,05). Данные обрабатывались с помощью программ Statistica, Statgraphics.
В ходе исследования нами было выявлено, что продолжительность операции в основной группе в среднем на 16,98 минут больше, чем в контрольной. Кроме того, к явным преимуществам ЛЛ относится отсутствие необходимости анестезирующего пособия, тогда как при ГЭ длительность анестезии составила 44,48 ± 1,76 мин. (Табл.1).

                                                                                                                             Таблица 1
Временные характеристики оперативного вмешательства

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0.05) контрольной группы по отношению к основной.

Анализ раннего послеоперационного периода выявил более благоприятное его течение у основной группы пациентов (Табл.2). Рефлекторная задержка мочеиспускания в контрольной группе встречалась у 10,3% исследуемых, в основной группе задержки мочи не выявлено. Возможно, полученные результаты связаны с отсутствием анестезии при манипуляции, а также с несколько менее выраженным болевым синдромом в основной группе.

                                                                                                                           Таблица 2
Функциональные результаты операции

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0.05) основной группы по отношению к контрольной.

Развитие кровотечения из раны анального канала сопряжено с техническими трудностями при выполнение ГЭ и обычно связано с погрешностями техники. Необильное выделение крови при первой дефекации было зафиксировано у 37,0% пациентов основной группы и у 50,0% контрольной. Обильное кровотечение, которое было отмечено у 6,5% пациентов основной группы и у 22,1% контрольной. По нашим наблюдениям, у пациентов после ЛЛ кровотечение возникало вследствие повреждения стенки толстой кишки при дефекации. После ГЭ у пациентов кровотечение возникало из-за недостаточно затянутой лигатуры. Таким образом, необходимость наложения швов при стандартной закрытой ГЭ является фактором риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде.
Достоверных отличий между группами по развитию стойкого болевого синдрома и гипертермии не выявлено.
Заживления операционной раны происходило быстрее в случае ЛЛ - 5,06 ± 0,68 суток по сравнению с стандартной ГЭ – 18,29 ± 2,72 суток (табл. 1). Стоит отметить, что у всех пациентов основной группы полная эпителизация ран анального канала отмечалась в срок до 1 недели. В то время как в контрольной группе такие же результаты эпителизации на 15 день были достигнуты только у 19 (27,9%) пациентов, и только к 20 дню полная эпителизация была выявлена у всех пациентов в группе.
При ЛЛ уже через несколько часов после наложения кольца наблюдался некроз геморроидального узла за счет сдавления лигатурой сосуда, питающего узел. При этом происходило уменьшение размеров геморроидального узла и, главное, образовывалась его культя, покрытая соединительной тканью. В контрольной группе заживление ран имело прямую зависимость от площади раневой поверхности.
Длительность пребывания пациентов в стационаре составила в контрольной группе 11,5±0,7 койко-дней. Все пациенты основной группы проходили лечение амбулаторно – в стационаре одного дня (табл. 1). Это не только является экономически выгодным, так как уменьшает стоимость лечения, но и улучшает качество жизни пациента в ближайшие сроки после операции.
Максимальная интенсивность боли и достоверные различия в группах были зафиксированы при первой дефекации (Табл.3).

                                                                                                                            Таблица 3
Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде по ВАШ

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0.05) основной группы по отношению к контрольной.

Причем, у пациентов контрольной группы боль была более выражена: 76,4% этой группы характеризовали болевые ощущения в 8-10 баллов. В то время как пациенты основной группы оценивали ее в 6-8 баллов. Более выраженная интенсивность болевого синдрома у пациентов контрольной группы связана, по нашему мнению, с наличием швов слизистой в области анального канала. В основной группе при пережатии ножки узла кольцом ко времени первой дефекации узел уменьшался, снижалась болезненность. Это способствовало улучшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Обобщая полученные данные, можно заключить, что ЛЛ целесообразно проводить для улучшения послеоперационных результатов, снижения вероятности возникновения послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни пациентов в ближайшие сроки после манипуляции.
Выводы
1. Метод ЛЛ геморроидальных узлов обладает рядом преимуществ перед закрытой ГЭ – меньшей продолжительностью оперативного вмешательства и отсутствием анестезиологического пособия.
2. Проведение ЛЛ геморроидальных узлов позволяет улучшить послеоперационные результаты, так как уменьшает количество послеоперационных осложнений, время заживления послеоперационных ран и сроки стационарного лечения.
3. Метод ЛЛ геморроидальных узлов позволяет снизить интенсивность боли в период первой после оперативного вмешательства дефекации.

Список литературы

1. Воробьев Г.И. Шелыги Ю.А.. Благодарный Л.А. Геморрой. М.: «Митра–Пресс», 2002.
2. Демин Н.В. Геморрой – клиника, диагностика, лечение. РМЖ. Хирургия. Урология 2007; 29: 2217-4.
3. Загрядский Е.А. Современная тактика лечения острого геморроя. Consilium Medicum 2004; 6 (2): 32–5.
4. Титов А.Ю., Мудров А.А. Использование препаратов фармакологического ряда «Релиф» в лечении больных проктологического профиля. РМЖ. Хирургия. Урология 2007; 12: 988-4
5. Alonso–Coello P., Mills E., Heels–Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta–analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101(1): 181–7.