02 января 2016г.
Реконструктивная хирургия пищевода в последние десятилетия сделала значительный шаг вперёд. Среди операций, выполняемых на пищеводе при рубцовых сужениях и раке, основное место занимает его резекция с одномоментной пластикой пищевода трансплантантом из желудка и ободочной кишки из шейно- абдоминального доступа.Современную историю хирургии пищевода принято отсчитывать с 1842 года, начиная с работ А. В. Басова. (А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский , Ф. С. Курбанов 2000г.). Более чем за вековой промежуток времени в хирургии пищевода всё ещё остаются нерешенными большое количество вопросов.Осложнения со стороны пищеводных анастомозов продолжают занимать важное место в структуре заболеваемости и летальности после реконструктивно-восстановительных операций по поводу рака и доброкачественных поражений пищевода и желудка. На сегодняшний день большинство хирургов используют одномоментную пластику пищевода с различными вариантами наложения анастомоза в плевральной полости или на шее. Ещё в 1949 г. отечественный учёный И. Г. Скворцов высказал мысль о возможности вынести пищеводно- кишечный анастомоз на шею- в этом случае его несостоятельность не будет грозить такими серьёзными последствиями.Как показало время, такой подход оказался правомочным исейчас завоевал много стороников во всём мире. (А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский , Ф. С. Курбанов 2000г.). Одномоментность операции, возможность наложения анастомоза вне грудной полости и достаточная жизнеспособность трансплантанта делают её весьма притягательной. Проблема несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее существует давно, с момента создания самой методики операции. В клинике кафедры хирургических болезней № 3 СОГМА с 1998г по 2013г. операция одномоментная пластика пищевода желудочной трубкой из шейно-абдоминального доступа с анастомозом на шее выполнена 34 больным. По поводу рака пищевода 26, рубцовое сужение пищевода- 8 . С 1 стадией T1N0M0 было 4, 2А ст-Т2-3N0M0-6, 2Bст Т1-2 N1M0-8,3СТT3 N1 M0-8, локализация процесса н/3-16, с /3-7, в/3-3. Причиной рубцовых сужений у 7 больных послужили ожоги пищевода уксусной эссенцией, аккумуляторной кислотой и щёлочью, у 1 больного высокая протяжённая стриктура вследствие многолетнего рефлюкс-эзофагита.Большинство больных поступали на лечение с выраженными водно-электролитными нарушениями, гипопротеинемией, за время болезни потеря в весе в среднем составила 10 кг. С целью профилактики несостоятельности пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, вынесенных на шею, мы придерживались рекомендаций сформулированных А. Ф. Черноусовым в 1990 году:1.адекватная предоперационная подготовка с коррекцией водно-электролитного баланса, гипопротеинемии. 2.использование атравматического синтетического,рассасывающегося шовного материала.чёткое сопоставление слоёв
анастомозируемых органов без туго затягивания швов. 4. адекватное дренирование зоны анастомоза для профилактики образования гематомы и нагноения. 5. изоляция шейной раны от средостения при заднемедиастинальной эзофагопластики путём циркулярного подшивания трансплантанта к окружающим тканям. 6. обеспечение надёжного кровоснабжения концов анастомозируемых органов. 7. внутрипросветная декомпрессия для создания оптимальных условий заживления анастомоза. Предоперационная подготовка проводилась в условиях реанимационного отделения. Всем им была проведена катетеризация центральной вены, с целью проведения парантерального питания, инфузии электролитов, одногруппной плазмы.В качестве шовного материала использовали викрил на атравматической игле размером не менее 4/0 -5/0. Большое внимание уделяли формированию трансплантанта адекватной длины и ширины , с хорошим кровоснабжением. Для этого пересекаем все желудочные связки, мобилизуем двенадцатиперстную кишку по Кохеру, мобилизацию по большой кривизне проводим параллельно артериальной дуге, ни в коем случае не повреждая её.При мобилизации малой кривизны стараемся сохранить правую желудочную артерию в большем объёме Во всех случаях сформированный искусственный пищевод имеет размеры на 5-8 см превышающее длину, необходимую для сближения анастомозируемых участков без натяжения. Пищеводно-желудочное соустье старались формировать как можно ближе к глотке с оставлением не более 2-2,5 см, короткая культя лучше кровоснабжается и меньше подвержена некрозу. Одним из обязательных моментов профилактики осложнений является изоляция шейной раны от заднего средостения. Для выполнения этого условия отдельными швами фиксируем трансплантант на 3-4 см ниже анастомоза к предпозвоночной фасции сзади и к фасциальным тканям спериди на уровне верхней аппертуры грудной клетки. Эти швы уменьшают натяжение области соустья, а в случае несостоятельности предотвращает попадание содержимого желудка и пищевода в средостение. При формировании самого анастомоза оцениваем жизнеспособность желудочной трубки,обращаем внимание на цвет, кровоток из краёв раны. С целью дополнительной фиксации пищевода прикладываем его на переднюю стенку трансплантанта и накладываем серо-серозные швы в поперечном напрввлении с интервалом 0,5-0,7 см в косом направлении их получается обычно 4-5. После рассечения желудочного трансплантанта формируем заднюю внутреннюю губу анастомоза узловыми швами, затем после проведения зонда формируем верхнюю внутреннюю губу узловыми швами Матешука,наружнею верхнею губу узловыми швами, иногда П- образными швами. В двух случаях в клинике выполнена одномоментная пластика пищевода толстой кишкой, так как имеющиеся гастро стомы грубо деформировали боьшую кривизну желудка.Пластика толстой кишкой проводилась после предварительной оценки кровоснабжения предполагаемого трансплантанта, путём пережатия левой ободочной артерии и визуальной оценки кровотока по дуге Риолана. При замещении пищевода толстой кишкой формировали анастомоз по вышеописанным принципам, но в этом случае получается анастомоз конец в бок, поэтому помимо поперечного ряда серо-серозных швов, мы дополняли ещё в продольном направлении по краям пищевода по 2-3 шва. С целью декомпрессии желудка и проведения парантерального питания мы проводим назогастральный зонд за пилорус, с оставлением нескольких отверстий , сформированных перед оперцией, в культе желудка. Большое внимание уделяем адекватному дренированию шейной раны, так как из-за её малого размера, даже небольшое скопление раневого отделяемого, крови, приведёт к тому что линия анастомоза будет погружена в патологическую жидкость.Ослабленный иммунитет у больных с рубцовыми сужениями пищевода , раком пищевода, может спровоцировать развитие гнойного процесса шейной раны с вовлечением анастомоза, что может послужить причиной его несостоятельности. Применение резиновых выпускников , для дренирования , по нашему мнению недостаточно. Мы используем перфорированные силиконовые дренажи, один из которых располагаем ниже пищеводного соустья, другой выше. Дренажи выводим через отдельные проколы у верхнего и нижнего угла раны, для постоянной аспирации используем пластиковые системы типа *гармошки*. В средостение ставим два дренажа, с формированием системы Петрова-Бюлау. Из 34 оперированных больных частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза возникла у 8 больных что составило 23,4% , все эти больные были оперированы по поводу рака пищевода. Признаками несостоятельности анастомоза являлось появление слюны в системе активной аспирации и пробная дача синьки. Во всех случаях несостоятельность анастомоза не потребовала разведения краёв послеоперационной раны , было проведено консервативное лечение с применением проточно-аспирационного метода. При детальном анализе причин несостоятельности, мы пришли к выводу, что несоблюдение даже одного принципа формирования этого вида анастомоза может приводить к осложнению.
