02 января 2016г.
Инъекционная коррекция покровных тканей представляет особый интерес, как для пластических хирургов,
так и для пациентов, по ряду причин: отсутствие разрезов на коже, возможность проведения инъекции в
амбулаторных условиях, малоинвазивность в рамках концепции офисной хирургии [4]. В 1990г. на Украине был синтезирован жидкий поликриламидный гель (ПААГ) на 95% состоящий из воды, что позволяло выполнять пособие при помощи обычного шприца [3]. Дешевизна и простота введения филлера, отсутствие рубцов и возможность осуществлять данную процедуру без наличия хирургической лицензии способствовали популяризации и бесконтрольному использованию данной методики в России и странах СНГ в конце 90-х годов прошлого столетия. Прошло некоторое время, и оказалось, что ПААГ далеко небезупречный материал для контурной аугментации. В результате многочисленных наблюдений была выявлена высокая частота поздних осложнений, выделенные в «поликриламидный синдром» [1, 6, 8]. Последний включает в себя гнойно- воспалительные осложнения и невоспалительные изменения (необратимая пигментация кожи, фиброз мягких тканей, стойкий болевой синдром, миграция и дегидратация геля с образование т.н. гелеом и пр.). Трудность их коррекции приводит к длительному пребыванию в стационаре, и зачастую, инвалидизации [5, 6].
Вот уже несколько лет как использование ПААГ не рекомендовано, тем не менее, пациентки данной клинической категории с завидным постоянством госпитализируются в стационары с поздними гнойно- воспалительными осложнениями. Цель данного исследования - разработка принципиально нового подхода к лечению гелевых флегмон с использованием аргоно-плазменного потока (АПП).
Материалы и методы
За период с 2007 по 2012гг. в клинике факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (ГКБ №61 г.Москвы) пролечено 14 женщин с поздними гнойно-септическими осложнениями после пластических вмешательств с использованием ПААГ. Возраст больных составил от 36 до 54 лет (в среднем – 43,5), большинство детородного возраста. Зона пластики: молочные железы - 10 (71,5%), ягодицы - 3 (21,4%), икроножные мышцы 1 (7,1%) наблюдений соответственно. Сроки от первичного вмешательства составили 8-15 лет (в среднем 8,2).
Во всех наблюдениях хирургической инфекции выявлены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), при этом у 9 (64,2%) SIRS носил выраженный характер (3 признака). Во всех случаях выполнялось прицельное УЗИ мягких тканей, которое позволило подтвердить диагноз, определить наличие и точную локализацию гнойных затеков, что позволяло ограничиться небольшими "прицельными" разрезами.
Основой тактики являлась хирургическая обработка гнойного очага с эвакуацией гелевых масс - под общим обезболиванием. По показаниям у 13 (92,8%) женщин выполнялись этапные некрэктомии. Предпочитали внутривенную антибактериальную терапию (преимущественно цефалоспоринами III-IV поколений + метрогил). Местное лечение включало ежедневные воздействие расфокусированным АПП в терапевтическом режиме и перевязки с мазью офломелид или левомеколь. Источники излучения: установка "Скальпель плазменный СП- ЦПТ" (Россия) и аппарат "PlasmaJet" (Великобритания). Экспозиция стимулирующего плазменного воздействия не превышала 5-6 секунд на 1см2. Процедуры осуществляли спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматрона, расстояние от раневой поверхности не более 1,5-2см, температура в зоне контакта АПП с тканями до 37-380С. Длительность сеанса аргоно-плазменной стимуляции (АПС) составляла в среднем 6,8±0,6 мин (от 5 до 10 мин). Общее количество процедур варьировало от 9 до 17 за курс лечения (в среднем 12,3).
Результаты лечения
В ближайшем послеоперационном периоде у пациенток не наблюдалось дальнейшее пропитывание тканей ПААГ. Обработка в режиме АПС ускоряла регенераторные процессы в очаге хирургической инфекции. Методом цифрового фотоконтроля данные сравнивали с таковыми у 18 пациентов с «банальной» флегмоной бедра, пролеченных по общепринятому методу.
Таблица 1
Основные параметры раневого процесса
|
Показатели
|
Контрольная группа (n=18)
|
Основная группа
(n=14)
|
|
Полное очищение раны (сут.)
|
7,8±0,8
|
5,5±0,4
|
|
Появление грануляций (сут.)
|
6,3±1,0
|
4,9±0,5
|
|
50% - гранулирование раны (сут.)
|
12,0±1,7
|
9,8±0,3
|
|
100% - гранулирование раны (сут.)
|
16,1±0,8
|
13,9±0,7
|
|
Начало эпителизации (сут.)
|
14,0±2,0
|
11,5±1,0
|
|
Раневое отделяемое на 4-5 сутки (мл)
|
42,5
|
23,2
|
|
Скорость заживления по тесту Л.Н.Поповой (1942) к
14-м сут.(%)
|
2,8±0,3
|
3,6±0,4
|
|
Сроки подготовки раневого дефекта к восстановительным пособиям (сут.)
|
22,9±2,5
|
16,8±1,4
|
*стандартное лечение
**аргоно-плазменная технология
Качественное ускорение всех фаз раневого процесса в ходе использования плазменной технологии в различных режимах подтверждалось данными цитологического и гистологического исследований. Аналогичные тенденции касаются сроков купирования лихорадки, нормализации уровня лейкоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в основной группе.
Микробиологические исследования доказали высокую эффективность плазменно-физической санации гнойной раны: бактериальный титр раневого отделяемого уже на 4-5 сутки не превышал общепринятый безопасный уровень в группе сравнения к 8 суткам (p<0,05). Очевидный бактерицидный эффект обусловлен одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов: озон (>0,5мг/м3), «жесткое» ультрафиолетовое излучение (<250нм), термодинамический эффект АПП [2, 7].
Выводы
1. Применение плазменной технологии способствует ускорению регенерации тканей и раннему наступлению второй фазы репаративного процесса.
2. Немаловажными достоинствами методики следует считать «бесконтактность», «асептичность» процедур во всех режимах, отсутствие каких-либо побочных эффектов и аллергических реакций, полная «совместимость» АПП с общепринятыми лечебными средствами, различного рода раневыми покрытиями, физическими методиками и антисептиками, а также простота эксплуатации установок.
Список литературы
1. Адамян A.A., Светухин А.М., Скуба Н.Д. // Полиакриламидный маммарный синдром: клиника, диагностика, лечение. // Анналы пласт., реконстр. и эстет. хир. - 2001. - № 4. - С.20-32.
2. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. Плазменная хирургия. - М.: Изд-во Медицина, 1995. – 118с.
3. Лопатин, В.В. // Полиакриламидные материалы для эндопротезирования и их место в ряду полимерных материалов медицинского назначения. //Анналы пласт., реконстр. и эстет.хир. - 2000. - №3. - С.57-60.
4. Лукомский Г.И., Чочия С.Л., Махмутова Г.Ш., Миронова М.В. // Инъекционный метод коррекции объема и формы молочных желез // Российский медицинский журнал: двухмесячный научно-практический журнал. - 2000. - №1. - С.22-24.
5. Миланов Н.О., Донченко Е.В., Сидоренков Д.А. // Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики полиакриламидным гелем // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2002. – № 4. – С. 84–85.
6. Миланов Н.О., Донченко Е.В., Фисенко Е.П. // Контурная пластика полиакриламидными гелями. Мифы и реальность. // Анналы пластической, реконструктивной и пластической хирургии. - 2000. - №4. - С.63-69.
7. Нигматзянов С.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Уфа. - 2004. - 20с.
8. Острецова Н.И, Адамян A.A., Копыльцов A.A., Николаева-Федорова А.В. // Поликриламидные гели, их безопасность и эффективность // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2003.- №3. –С.72-87.
