Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

МЕТОД ЛИПОФИЛЛИНГА С ПРИМЕНЕНИЕМ PRP-ТЕХНОЛОГИИ

Авторы:
Город:
Ханты-Мансийск
ВУЗ:
Дата:
02 января 2016г.

Введение
Богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - субстанция, получаемая из крови пациента. Впервые с успехом использована в 1968 году Urist M. Р. в Калифорнийском университете. Применение белков плазмы крови как наполнителей для тканей давно известно в челюстно-лицевой хирургии. Их смешивают с синтетическими материалами, с костной мукой и используют как пломбировочный материал, изготавливают мембраны для закрытия ороантральных сообщений. Эти знания и навыки послужили нам основой для использования богатой тромбоцитами плазмы при выполнении объемно-контурной пластики лица и тела.
Известно, что применение собственной аутоткани является «золотым стандартом» в хирургии, снижает риск отторжения, инфицирования, развития аллергических реакций. Этот факт и привлекает внимание хирургов к методам использования трансплантации аутожировой ткани для объемно контурной пластики лица и тела. История применения липофиллинга для коррекции дефектов мягких тканей насчитывает более века. Начиная с первой публикации Neuber в 1893 г. методы объемно-контурной пластики аутожировыми трансплантатами сохраняют свою актуальность до настоящего времени.
Метод инъекционного введения аутожира – липофиллинг набирает новый виток своего развития, вызывая интерес пластических хирургов своей перспективностью. Основной вопрос многочисленных публикаций – это влияние методических аспектов выполнения липофиллинга на степень приживления жировой ткани. Были описаны различные варианты забора, обработки и введения жировых аутотрансплантатов. При этом в целях повышения эффективности метода предложены различные способы обработки жирового аспирата: центрифугирование [10,16], промывание физиологическим раствором [14,15], добавление химических протекторов – глюкозы, инсулина, замораживание при различных температурах, а кроме того, обработка в отсутствие контакта с воздухом. В течение последнего десятилетия доминирует популяризируемая S.Coleman методика инъекционного введения аутожира, получившая название Lipostructure [6]. Она заключается в минимально травматичном заборе жировых трансплантатов и введении их таким образом, чтобы обеспечить максимальную интеграцию в реципиентной зоне [3].
Разногласия возникают относительно необходимости использования в составе растворов различного вида протекторов. На настоящий момент ни один из предлагаемых протекторов не является общепризнанным. Непредсказуемость приживления жирового аутотрансплантата из-за его резорбции и фиброзирования по прежднему является главным «камнем преткновения». По сей день исследователи ищут пути повышения эффективности метода, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Цель исследования
Улучшить результаты объемно-контурной пластики методом липофиллинга, за счет использования катализированной богатой тромбоцитами плазмы.
Материалы и методы
В группу исследования были включены пациенты с возрастными изменениями, приобретенными и врожденными мягкоткаными деформациями лица и тела, липодистрофиями лица, которым выполняли объемно- контурную пластику аутожировым трансплантатом с нанесением белково-тромбоцитарного концентрата. Больным группы сравнения пластику выполняли традиционным способом.
У изучаемых экспериментальных животных (кролики, в количестве 24 штук) операции выполнены по собственному и традиционному способу. Процессы приживления трансплантатов изучены морфологически.
Методы исследования
1. Морфологическое исследование тканей, контактирующих с аутожировым трансплантатом по традиционному и предложенному способам у экспериментальных животных.
2. Клинические методы исследования пациентов:
a) УЗИ тканей зоны оперативного вмешательства в послеоперационном периоде и в динамике через 1,3,6,12 месяцев.
b) Визуальный осмотр зоны оперативного вмешательства в послеоперационном периоде, через 1, 3, 7дней.
c) Фотографирование пациентов до и послеоперационном периоде в динамике через 1,3,6,12 месяцев.
d) Термометрия в послеоперационном периоде и динамике 3,7 и 14 дней.
Сама методика обработки жирового трансплантата (патент №2398528) заключается в следующем. Необходимое количество крови забираем в стерильные пробирки объемом 5 мл, со стандартным количеством цитрата натрия и центрифугируем при 1500 об./мин. в течение 15 мин. При этом получам разделенную от эритроцитов плазму. Плазму с тромбоцитарным слоем помещаем в отдельную посуду, эритроцитарный слой утилизируется или реинфузируется. К плазме добавляем отмытую от крови аспирированную жировую ткань в соотношении 1:1 и раствор 10% хлористого кальция в качестве катализатора процесса свертывания белка. В течение 5 мин. все компоненты встряхиваем. Происходит полимеризация белка с образованием цельного белково-жирового конгломерата, который вводится шприцем через канюлю диаметром 1,8 мм в зону коррекции. Забор жирового трансплантата проводится по щадящей методике канюлями типа «Мерседес» диаметром 2 мм. В донорской зоне производилась туменесцентная анестезия физиологическим раствором, в который добавляли Sol. Lidocaine - 1000 мг/л + Sol. Adrenaline 1,5 мг/л. Мы не применяли стандартную методику добавления раствора соды, так как считаем, что это приводит к ощелачиванию трансплантата и его худшей приживляемости. Затем начинали шприцевую микролипосакцию. Никакие дополнительные источники энергии (вакуумный отсос, реципрокная вибрация, ультразвук) недопустимы, ибо они необратимо травмируют жировую ткань. Шприцы должны быть по возможности меньшей емкости (10 мл), а отрицательное давление в них минимальным, что лучше контролировать вручную. Именно предельная атравматичность забора жировой ткани для последующего липофиллинга, вынужденная продолжительность при относительно низкой продуктивности, с целью – получение сохранного и «чистого» жира, серьезно отличает этот этап от обычной липосакции. Поэтому, для разграничения, мы называет этот этап липофиллинга - микролипоаспирацией.
Аспирированную жировую ткань отстаивали в тех же шприцах поршнем вверх после добавления в них физ. Раствора 1:1 до полного заполнения. Это исключает окисление и высыхание аспирата на воздухе. После взятия достаточного объема адипозной ткани производили ее четырех-пяти кратное промывание физ.раствором до «чистой воды. Непосредственно перед инъекцией жировую ткань перекачивали в инъекционные шприцы объемом 1 или 2 мл с помощью специальных переходников, исключающих ее контакт с воздухом. В донорские зоны вводился чистый аутотрансплантат и аутотрансплантат с катализированной плазмой. При возможности мы использовали парные зоны введения для сравнения результатов на одном пациенте.
Нами было проведено обследование и лечение 40 больных с различными формами асимметрий и деформаций лица. Которые были распределены на две группы: группа исследования – 20 человек (18-женщин в возрасте 18 - 65лет, 2-мужчин 37,42 года соответственно), группа сравнения – 20 человек (18-женщин в возрасте 18 - 65лет, 2-мужчин 42, 45 лет). По нозологическим формам больные распределились следующим образом.

                                                                                                                             Таблица 1

 

Основная группа

Контрольная группа

Контурная пластика скул

4

4

Контурная пластика носогубных складок

6

6

Липодистрофии лица

2

1

Контурная пластика подбородка

3

3

Посттравматические деформации

2

2

Коррекция формы кистей

2

3

Коррекция формы голеней

1

1

Мы не получили осложнений ни в основной, ни в контрольной группе. Все пациенты удовлетворены результатами в большей или меньшей степени, за исключением одного мужчины группы сравнения, где резорбция составила 70% в первых два месяца. У одной женщины мы получили неровность правой носогубной складки после введения аутотрансплантата, что было докорректировано спустя месяц. Мы не использовали для сравнения инфраорбитальные области и область губ, так как после катализации белков плазмы трансплантат становится более упругим и трудно вводится через меньший диаметр канюли, необходимый для этих областей. Для получения регенеративного и «омолаживающего» эффекта в областях, требующих более «ювелирного» подхода, мы использовали ревитализирующую технику с применением плазможировой эмульсии (подана заявка на патент).
В эксперименте на животных мы определи следующую закономерность: резорбция тканей в образцах основной и контрольной групп имеет несущественную разницу, фиброзная капсула, сформированная вокруг трансплантата, обработанного БоТП составляет 123,1±60 мкм, в контрольной – 200-250 мкм. из плотной волокнистой соединительной ткани с высокой степенью упорядоченности мощно развитых коллагеновых волокон, Важно, что в ходе деградации трансплантата в него на поздних сроках врастают сосуды и нервы, что косвенно свидетельствует об аттарктивной роле выделяющихся при обработки плазмой биологически активных веществ (Рисунок 1). После обработки трансплантата БоТП повышается его кислотность, что может снизить лейкоцитарную агрессию и аутолиз введенной жировой ткани, а, следовательно, увеличить вероятность приживления аутотрансплантата (Рисунок 2).
                  

Рис.1. Жировой аутотрансплантат,  обработанный БоТП через                    Рис.2. Окраска: гематоксилин и эозин.    Ув.×200

 8 нед. после свободной подкожной  трансплантации.


Результаты и обсуждения
О состоятельности методики липофиллинга свидетельствует степень резорбции жировой ткани после ее свободной пересадки. Мы исследовали динамику уменьшения объема трансплантированного жира путем ультразвукового сканирования, позволяющего визуализировать и определить размеры жирового трансплантата через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. И фотографирование пациентов в эти же сроки.
Ультразвуковой анализ показал, что уменьшение объема начинается со второго месяца после пересадки жира и продолжается вплоть до шестого- девятого месяца. С девятого по двенадцатый месяц после процедуры нами не отмечено заметного уменьшения объема трансплантата. В среднем конечная резорбция составляла 27% от объема трансплантированной жировой ткани. У разных пациентов этот показатель колебался в пределах от 18 до 35 %. В группе сравнения этот показатель составил 53%. При этом у пациентов основной группы по сравнению с контрольной сокращен постоперационный период, характеризующийся болезненностью, до 2-3 суток (контрольная 3-7 суток). По данным дистанционной термографии отмечается более раннее снижение местной воспалительной реакции у пациентов основной группы.
На приживаемость жирового аутотрансплантата влияет степень его васкуляризации и количество стволовых клеток. D.Matsumoto и соавторы показали, что в аспирированном жире содержание стволовых клеток вдвое меньше [8]. БоТП после лизисаα - гранул тромбоцитов содержит, помимо всего прочего, семь основных факторов роста: «PDGF» - тромбоцитарный фактор роста, обладающий митогенной и ангиогенной активностью, а также регулирует деятельность других факторов роста (митогенный эффект приводит к образованию большого количества клеток, участвующих в заживлении, а ангиогенный способствует построению новых капилляров);
«TGF» - трансформирующий фактор роста α( и β); «VEGF» - фактор роста эндотелия сосудов; фактор роста эпителия «EGF» и адгезивные молекулы (фибрин, фибронектин, витронектин). Эти естественные факторы роста находятся в определенных соотношениях. Количество их в клетке генетически детерминировано. Они воздействуют на рецепторы клеточных мембран стромальных стволовых клеток с высокой степенью аффинности, вызывая их пролиферацию. Поэтому, применение БоТП для метода липофиллинга является обоснованным. А добавление кальция к БоТП приводит не только к активации и последующей дегрануляции тромбоцитов, но и к активации каскада свертывания с образованием фибрина из фибриногена. Тромбоциты оказываются захваченными фибриновой сетью, высвобождают свое содержимое, стабилизируют сгусток благодаря фибрину, коллагену и клейким гликопротеинам. Формирующаяся фибриновая матрица представлена естественным фибриновым сгустком, который способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в заживлении ран [4]. Фибриновый компонент БоТП обеспечивает также связывание отдельных адипоцитов, образуя сеть, препятствующую миграции жировой ткани и способствующую приживлению ее в конкретном участке. Нами было исследовано жидкостное содержимое после процесса катализации и было установлено отсутствие в нем свободных тромбоцитов. Что доказывает достаточное насыщение аутожирового трансплантата тромбоцитами плазмы, после ее катализации.
Выводы
Проведенными клиническими исследованиями была проведена сравнительная характеристика методов липофиллинга и доказана эффективность данной технологии контурной пластики. Были изучены морфологически процессы трансплантации на экспериментальных животных, установлена статистическая закономерность – толщина капсулы вокруг трансплантата в основной группе меньше, по сравнению с группой контроля. Процесс лизиса трансплантируемой жировой ткани незначителен, технология проста, общедоступна, безопасна и недорогая, в большинстве случаев возможно выполнение операции в амбулаторных условиях. Высокая результативность предложенного метода липофиллинга и экономическая эффективность позволяют нам рекомендовать его для широкого использования в реконструктивной, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.

Список литературы

1. Гришкян Д. Липофиллинг лица: методика, особенности, эффективность // Эстетическая медицина.2013г.№2.242-251
2. Данищук И, Боровиков А. Аутотрансплантация жировой ткани. Основы техники// Вестник эстетич. медицины. 2003г.№2 (2).72 -77.
3. Савченко C.B., Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М. Новый метод забора и подготовки жировой ткани для аутолипофиллинга// Эстетическая медицина. 2003г.№ 3(2).244 - 249.
4. Billie J.D. Autologous fat transplantation // Personal communication. – 1896. Vol.3.P.6.Coleman S.R. Structural fat grafts: The ideal filler? // Clin. plast. Surg.. 2001г.
5. Coleman S.R. Saboeiro A.P. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy// Plast Reconstr Surg 2007, march 775-785.
6. Coleman S.R. Structural fat grafts: The ideal filler? // Clin. plast. Surg. – 2001. – Vol.28. – P.111.
7. Jackson R.F. Frozen fat: does it work? // Amer. J. cosm. Surg. – 1997. – Vol.14. – P.339-343.
8. Matsumoto D., Sato K., Gonda K., et al. Cell-assisted lipotransfer: Supportive use ofhuman adiposederived cells for soft tissue augmentation with lipoinjection // Tissue Eng. 2006 Vol.12.P.3375-3382.
9. Neuber F. Fettransplantation Chir. Kongr. // Verhandl. der Dtsch. Ges. Chir. – 1893. – Vol.22. – P.66.
10. Oebel C.O. Facial sculpture with centrifugated fat-collagen // In VI Hinderer, ed. plast. Surg. – 1992. – Vol.II. – P.749-752.
11. Pertungaro P.S. Применение богатой тромбоцитами плазмы крови с факторами роста (аутогенный тромбоцитарный гель) для улучшения заживления твердых и мягких тканей в хирургической имплантологии // Dental-Market. – 2002.№6.P.26.
12. Ramon Y., Soosani O., Peled I.S. et al. Enhancing the take of injected adipose tissue by a simple method for concentrating fat cells // Plast. reconstr. Surg. – 2005. Vol.115.P.197.
13. Sidmann R.L. The direct effect of insulin in organ cultures of brown fat // Anal. Rec. – 1956. – Vol.124. – P.723.
14. Shiffman M.A. Autologous fat transplantation // Amer. J. cosm. Surg. – 1997. – Vol.14(4). – P.433-442.
15. Skouge J.W. Autologous fat transplantation in facial surgery // Presented at meeting of American Academy of Cosmetic Surgery: Controversies in Breast and Facial Augmentation. Philadelphia, August 7-9, 1992.
16. Toledo L.S. Syringe liposculpture: A two-year experience // Aesthetic plast. Surg. 1991. – Vol.15. – P.321-326.