Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Авторы:
Город:
Москва
ВУЗ:
Дата:
02 января 2016г.

Как известно, классическая флебэктомия, выполняемая при варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), постепенно уходит в прошлое, уступая место инновационным технологиям. Относительно недорогой и получившей популярность особенно у пациенток с ВБНК методикой является эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК). Причиной тому возможность достижения высоких косметических результатов при абсолютной радикальности и «бескровности» вмешательства, короткий послеоперационный койко-день и скорейшая реабилитация [1, 2]. В настоящее время все этапы ЭВЛК хорошо отработаны, ей посвящено большое количество публикаций, как в отечественной и зарубежной литературе, а во многих сосудистых центрах Западной Европы и США технология признана золотым стандартом хирургического лечения ВБНК [4-6]. Мы предлагаем собственный опыт ЭВЛК у женщин цветущего возраста.
Материал и методы
Группу "интереса" составили 86 пациенток с ВБНК, оперированные в клинике "ЛМЕД" г.Тулы за период 2011 - 2013гг. Возраст женщин варьировал от 21 до 52 лет (в среднем 38,7лет). Давность ВБНК от 5 до 22 лет (в среднем 12,6 лет), тяжесть заболевания в 84% наблюдений соответствовала III и 16% IV классам клинического раздела международной классификации СЕАР (1994).
По данным ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) диаметр несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) на бедре был в пределах 0,58-1,8см (в среднем 0,90,2см), малой подкожной вены (МПВ) 0,6-1,2см (в среднем 0,70,09см).
Всего нами выполнено 94 процедуры ЭВЛК, в т.ч. 8 билатеральных. Высокоэнергетической абляции под спинальной анестезией подвергали только несостоятельные сегменты магистральных подкожных вен. Доставка термической энергии осуществлялась через пункционный доступ по оптическому волокну (световоду) с радиальной эмиссией излучения. Расстояние от конца последнего до точки сафенофеморального соустья в зависимости от диаметра БПВ и угла ее «атаки» варьировало от 0,8 до 1,2см.
Для адекватной защиты покровных тканей и анатомических структур расположенных в проекции коагулируемого сосуда мы практикуем введение в паравазальные ткани охлажденного до 4-60С физиологического раствора (ОФР) под ультразвуковой навигацией. Это обеспечивает с одной стороны дополнительный спазм коагулируемой вены (и таким образом, оптимальный контакт венозной стенки и световода), c другой стороны нейтрализует нежелательный в момент воздействия "высоких" энергий разогрев клеточно-тканевых структур. Общий объем ОФР не превышал 600мл.
В условиях «напряженной» холодовой инфильтрации тканей осуществляли лазерную коагуляцию несостоятельных БПВ и (или) МПВ в постоянном режиме. Источник: аппарат «Лазермед-1-30», длина волны 1,06мкм. Мощность излучения с учетом диаметра ствола БПВ (МПВ) в диапазоне от 20 до 30Вт. 5 (5,8%) пациенткам с выраженной (более 1,5см) эктазией или наличии приустьевого аневризматического расширения БПВ на бедре лазерная абляция осуществлялась после кроссэктомии. При недостаточности перфорантных вен на голени (>5мм) выполняли пункционную лазерную коагуляцию торцевым световом.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без каких-либо осложнений. Интенсивность болевого синдрома на 1-е сутки не превышала 2 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Благодаря противовоспалительному эффекту ОФР удалось в 100% случаев избежать развития типичных для ЭВЛК побочных явлений, таких как пастозность, болезненный паравазальный инфильтрат (тяж), экхимозы, ожоги кожи. Холодовой спазм и надежная компрессия сосуда охлажденной "водяной подушкой", служили надежной гарантией от возникновения подкожных лимфо- гематом. Ни в одном наблюдении не отмечены парестезии, в основе которой лежит термическое повреждение близлежащих нервов. Также не наблюдали подкожного тромбофлебита и тромбоза магистральных вен, хотя на возможность развития подобных явлений при лазерной абляции варикозных вен указывают ряд авторов [3, 6].
Вечером после процедуры или на следующие сутки женщины выписывались из стационара. На 4-5 день после ЭВЛК они чувствовали себя хорошо и приступали к работе. У 2 (2,3%) сохранялись умеренно выраженные болевые ощущения по ходу коагулированной вены, купированные с помощью НПВС. На 14-е сутки мы проводили компрессионную флебосклерозирующую терапию резидуальных подкожных вен на голени по методике "foam-form" 1-2% раствором этоксисклерола.
Контрольное УЗАС на 3-е сутки после ЭВЛК выявило следующие изменения: кровоток в коагулированном венозном сосуде отсутствовал, в В-режиме визуализировались гомогенные эхопозитивные включения - не только в просвете коагулированной вены, но и в приустьевых сегментах крупных подкожных притоков за счет вторичного тромбоза. В режиме цветового картирования просвет БПВ (МПВ) не прокрашивался. В результате стойкого спазма диаметр сосуда после лазерной абляции к 14-м суткам уменьшался на 3-4мм (p<0,05), признаков реканализации БПВ (МПВ) не было выявлено. Эхо-структура паравазальных тканей была неотличима от таковой на контралатеральной конечности.
В сроки от 16 до 24 месяцев у 84 (97,6%) пациенток клинические и эстетические показатели признаны хорошими. Восстановления кровотока по коагулированному стволу не отмечено, БПВ и МПВ с исходным диаметром до 1см в отдаленном периоде после ЭВЛК дифференцировать не удалось. Мы полагаем, что они подверглись фиброзной трансформации. В 1 (1,1%) наблюдении отмечена реканализация БПВ в средней трети бедра, требовавшая только динамического наблюдения.
2 (2,3%) случая стойкой гиперпигментации связаны с обратимой фиксацией в дерме гемосидерина, являющегося по некоторым данным продуктом термической деградации гемоглобина [….]. Его выход в паравазальные ткани, по-видимому, обусловлен увеличением проницаемости сосудистой стенки после высокоэнергетического воздействия в режиме максимальной мощности.
1 (1,1%) пациентка оперирована повторно, полная реканализация ствола БПВ на бедре потребовала выполнения кроссэктомия с ретроградной лазерной абляцией. Причина неудачи заключалась в техногенных проблемах (сбой работы аппаратуры) на этапе освоения методики.
Таким образом, при соблюдении показаний и адекватном объеме процедуры ЭВЛК приводит к необратимой окклюзии БПВ (МПВ) 97,6% пациенток репродуктивного возраста, страдающих ВБНК.

Список литературы

1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшкова А.Ю. // Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2004. - №1: 35-39.
2. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Бурцева Е.А. // Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. – Москва, 23- 25 мая 2006г. – с.146-147.
3. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. // Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Медпрактика - М. - Москва. - 2007. - 215с.
4. John J. Bergan, M., Hon. F., Norman H., Kumins D., Erik L. Steven R. // Surgical and Endovascular Treatment of Lower Extremity Venous Insufficiency// Journal of Vasc. Interv. Radiol. 2002; №13: p.563–568.
5. Merchant R., DePalma R., Rother W., Knop J. // Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940– nm diode laser: Thrombotic occlusion endoluminal thermal damage by laser – generated steam bubbles. // Journal of vascular surgery. – 2002. – vol. 35. - № 4: 729-736.
6. Puggioni A., Kalra M., Carmo M., Mozes G., Gloviczki P. // Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and complications. // J.Vasc.Surg. 2006. - № 43(3): 642.