ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

По данным ВОЗ от травм в год погибает до 2 млн. человек. Наибольшее количество пострадавших погибает от множественной и сочетанной травмы (от 60-70% от всех травм). Госпитальная летальность составляет при этих травмах 30-40%
В виду того, что основной причиной травматизма мирного времени является ДТП, с 2009 года БУ БСМП участвует в программе по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим в ДТП в качестве травмоцентра I уровня, обеспечивая организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными и множественными травмами, сопровождающимися шоком, его осложнениями и последствиями.
Оказание медицинской помощи осуществляется с учетом современных принципов лечения данной группы пострадавших.
К ним мы относим:
1. Сортировку больных по тяжести и характеру ведущей травмы.
2. Оказание помощи мультидисциплинарной бригадой врачей в составе анестезиолога- реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга, уролога.
3. Четкий алгоритм диагностических и лечебных манипуляций в зависимости от приоритетного повреждения.
4. Щадящий принцип диагностических.
5. Экстренность лечебных мероприятий до установления окончательного диагноза.
Множественные и сочетанные травмы всегда представляли большую проблему: сложность и длительность сроков лечения, высокая летальность, инвалидизация. Эти проблемы обусловлены синдромом взаимного отягощения. Так, например, при тяжелой ЧМТ в сочетании с повреждением опорно-двигательного аппарата увеличивается частота развития травматического шока и сроки лечения ЧМТ в 1,5-2 раза(В.Ф. Пожарский и др. 1989г.), возрастает и летальность.
При массовом поступлении пострадавшие в приемном отделении разделяются на три потока путем первичной сортировки, которую осуществляет ответственный врач- хирург.
Первый поток-пострадавшие, способные самостоятельному передвижению-«ходячие больные», обследуются в диагностических кабинетах. Осматриваются травматологом и нейрохирургом, остальными специалистами по показаниям.
Второй поток- пострадавшие, неспособные к самостоятельному передвижению-«лежачие больные», находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии. Обследуются на месте и на каталках в диагностических кабинетах. Осматриваются реаниматологом, травматологом, нейрохирургом и хирургом. Остальные специальности по показаниям.
Третий поток-пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в критическом состоянии, требующие неотложных реанимационных мероприятий и обследования в условиях противошоковой операционной. Осматриваются в первую очередь реаниматологом, затем всеми специалистами травмоцентра.
После сортировки больным оказывается необходимая специализированная помощь с учетом тяжести и локализации повреждения (damage control). Значительное количество больных при ДТП получают черепно- мозговую травму. Согласно нашим данным за 2009-2013гг в отделении нейрохирургии лечилось 640 человек с сочетанной травмой из 1878 поступивших, что составило 34%.

                                                                                                                             Таблица 1

Работа НХО БУ БСМП при ДТП

В зависимости от характера повреждений все пострадавшие с черепно- мозговой травмой были разделены на 4 группы:
1. Черепно-мозговая травма в сочетании с повреждением костей лицевого скелета(черепа)-38%
2. Черепно-мозговая травма в сочетании с повреждением костей плечевого пояса и каркаса грудной клетки-22%
3. Черепно-мозговая травма в сочетании с повреждением костей нижней конечности-28%
4. Черепно-мозговая травма в сочетании с повреждением живота, таза, позвоночника-12%
Летальность за 5 лет составила 150 человек (из 640 пострадавших с сочетанной ЧМТ 23,43%). По сравнению с нашими данными 1998 года (летальность 26, 8%) отмечено снижение летальности.
Пример
Больная С. 1981г.р. жительница г. Ижевск республики Удмуртия пострадала в ДТП на 659 км трассы М-7 (около п. Кугеси 12.10.13г в 5:30, пассажирка заднего сиденья). Доставлена в приемное отделение БУ БСМП в 6:35по линии «03». Осмотрена реаниматологом, хирургом, нейрохирургом, травматологом.
Состояние при поступлении крайне тяжелое. АД-40/0, ЧСС-10 в мин., дыхание самостоятельное 26 в мин., проводится по всем полям. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Сознание- глубокое оглушение, ЧМН без особенностей, нижняя параплегия. Визуально- деформация позвоночника на уровне Th 12-L1 в виде патологического кифоза. Госпитализирована в палату АРО, начата интенсивная противошоковая терапия.
7:00 АД-70/50, ЧСС-52, ЧДД -18
7:50 АД-95/70, ЧСС-82, ЧДД -16
 

Рис.1. КТ позвоночника

9:00 УЗИ ОБП : признаки ушиба правой почки( не исключается разрыв капсулы). Свободная жидкость в паранефральном пространстве справа, в кармане Мариссона.
11:00 УЗИ ОБП: свободная жидкость под правой долей печени, состояние паронефральной клетчатки без динамики.
Гемоглобин при поступлении 139 г/л, в 10:00- 91г/л. В моче сплошь эритроциты.
13:00-15:00операция- Ламиноэктомия Th12-L1, декомпрессия спинного мозга, ТПФ Th11-L2.
Анатомического перерыва не обнаружено.


Рис.2-3 ТПФ Th11-L2.

15:00-18:00 Операция- Лапаротомия, ревизия ОБП –обнаружен разрыв правого купола диафрагмы, торакотомия справа, ушивание разрыва правого купола диафрагмы, санация и дренирование брюшной и правой плевральной полостей. АД по ходу операции в пределах 90/60-110/70.
19:00 гемоглобин-129 г/л.
Выписана на амбулаторное лечение 11.11.13(30к/дн) в удовлетворительном состоянии. Заключение
Улучшение результатов лечения и снижение летальности при политравме за последние годы связано с пересмотром стратегии организации помощи этим пострадавшим и тактики диагностики и лечения. Значительно улучшилась организация помощи пострадавшим на догоспитальном и госпитальном этапах: быстрое оказание медицинской помощи с соблюдением принципов САВДЕ, правило «золотого часа», использование современной аппаратуры при мониторинге основных показателей жизненных функций организма(Ад, ЦВД, ФЗЛА, лактат плазмы, Sv O2).
Улучшение условий диагностики повреждений за счет использования современной аппаратуры-КТ,
МРТ, УЗИ и тд.
Использование сортировки пострадавших в приемном отделении.
Активная хирургическая помощь, которая обеспечивает противошоковый эффект и функциональное восстановление поврежденных органов (экстренный остеосинтез при шокогенных травмах опорно- двигательного аппарата, лапоротомия при внутрибрюшных кровотечениях, активное дренирование плевральных полостей при пневмотораксе). Применение современной патогенетической медикаментозной терапии: поэтапная коррекция гиповолемии, использование малообъемной инфузионной терапии(гипертонические растворы NaCl 5%-10,0, ГЭК-200/0,5+ 7,2%р-р NaCl).