18 декабря 2015г.
Одним из главных компонентов слизистой оболочки носа, входящих в первую линию зашиты верхних дыхательных путей и организма от патогенных факторов внешней среды и страдает от их воздействия в первую очередь, является мукоцилиарная транспортная система, которая осуществляет постоянное очищение – клиренс [10]. Ей отводится ведущая роль в поддержании гомеостаза верхних дыхательных путей и органов дыхания в целом [5,11,12].
Транспорт слизи в полости носа зависит от двух факторов – активности ресничек мерцательного эпителия и продукции носового секрета. В широком понимании эффективность мукоцилиарного клиренса определяется двигательной активностью реснитчатого аппарата эпителиальных клеток, секреторной активностью слизистой оболочки и иммунной активностью слизистой оболочки.
Основным компонентом мукоцилиарной системы является реснитчатый эпителий слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Целостность эпителиального слоя респираторного тракта является обязательным условием для нормального функционирования защитных механизмов [11]. Этим объясняется значимость нарушений функции мукоцилиарной транспортной системы в патогенезе синуситов.
При воспалении слизистой оболочки увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Гиперпродукция слизи – изначально защитная реакция, может превращаться в патогенный фактор. Этому способствуют: снижение мукоцилиарного транспорта за счёт уменьшения реснитчатых клеток и увеличения бокаловидных; изменение реологии слизи вследствие формирования дисульфидных связей между молекулами муцинов в условиях окислительных значений редокс-потенциала среды [1]. За счёт увеличения объёма секрета мукоцилиарный транспорт становится неэффективным [13].
Таким образом, функциональное состояние мукоцилиарной системы характеризуется выраженностью её мукоцилиарной активности и в первую очередь определяется эффективностью мукоцилиарного транспорта. Наиболее адекватным методом оценки функционального состояния мукоцилиарной системы и мукоцилиарной активности служит исследование мукоцилиарного транспорта [7,9].
Наиболее распространены способы исследования, позволяющие определить время мукоцилиарного транспорта, в течение которого инертная частица – метка, маркер (угольная пыль, метиленовый синий, кармин, тушь), помещённый на слизистую оболочку передних отделов преддверия носа, пройдёт участок от места его нанесения до носоглотки. Это время Г. Рихельманн и А.С. Лопатин (1994) называют транзиторным временем мукоцилиарного транспорта [9]. Ряд авторов исследуют транспортную функцию с помощью угольной пыли, порошка, смеси метиленового синего и сахарина на основе крахмально-агарового геля [8,4], используя эндоскопическое оборудование [6].
Мы в своей работе применяли методику А.Г.Заживилова (1973) в модификации Г.М. Портенко (1989), которая требует меньшего времени на одно обследование [2]. Обследуемым укладывали нитку на слизистую оболочку в области перегородки носа, на уровне переднего конца нижней носовой раковины на 0,5 см сзади, параллельно дну полости носа. Длина нитки 10 мм, смочена вазелиновым маслом. Вместо зонда-распылителя использовали десятиграммовый шприц с толстой иглой (диаметр просвета 2 мм). Конец иглы загибали под тупым углом, на который надевали полиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего конца нитки на слизистую оболочку перегородки носа наносили древесный уголь в виде круга (диаметром 1,5-2 мм). По секундомеру отсчитывали время, затраченое на передвижение порошка на расстояние в 10 мм.
Нормальные показатели функциональной активности слизистой оболочки полости носа определяли при исследовании ринологически здоровых лиц, которые составили контрольную группу. Были составлены требования, предъявляемые к лицам контрольной группы: А – практически здоровые люди, не курящие; В – отсутствие жалоб на затруднение носового дыхания, отсутствие в анамнезе хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, оперативного лечения на пазушно-носовой системе, нарушений восприятия запахов; С – отсутствие патологии внутриносовых структур при эндоскопии; D – свободное носовое дыхание.
Контрольная группа отбиралась во время проведения осеннего призыва 2013 г. в военкоматах г. Санкт – Петербурга и при проведении диспансеризации среди слушателей ВМедА и мени С.М.Кирова.
Все обследуемые имели трудоспособный возраст, из них у 13 (43,3%) возраст не превышал 40 лет. Основную массу группы составили мужчины 24 (80,0%), женщин было 6 (20,0%). Средний возраст лиц контрольной группы составил 32±8 лет.
Двигательная активность мерцательного эпителия находилась в пределах от 1,45 мин., до 2,5 мин., средняя скорость перемещения угольной пыли равнялась 1,7±0,35мин. (M±m, при p < 0,05).
Исследуемая нами группа составила 15 человек, которые находились на лечении в клинике отоларингологии ВМедА в период с января 2014г. по май 2014г. Из них 2 (13.3 %) - женщины и 13 (86,7%) - мужчины.
Возраст пациентов колеблется от 18 до 28 лет, средний возраст составил 23 ± 5 лет. Распределение больных по возрасту представлено на Рисунке 1.
Рис.1. Распределение пациентов , получавших лечение по поводу острого синусита, по возрасту
Из исследуемых больных у 4 пациентов диагностирован острый односторонний гнойный верхнечелюстной синусит, у 6 пациентов – острый двусторонний гнойный верхнечелюстной синусит, у 3 человек – острый гнойный полисинусит.
Основные жалобы, предъявляемые исследуемыми: головные боли в проекции ОНП (86%), выделения из носа (гнойного – 53%, слизисто-гнойного 37%, слизистого характера – 10%), повышенная температура тела (13
%), общая слабость (18%), чувство тяжести при наклоне головы вперед в области проекций верхнечелюстных пазух (86,7%), затруднение носового дыхания на вдохе и выдохе (86.7%).
Больным проводилось стандартное лечение: антибактериальная терапия, муколититическая терапия, антигистаминная терапия, пункции верхнечелюстных пазух, физиотерапевтическое лечение, местное лечение.
Ежедневно оценивалась двигательная активность мерцательного эпителия полости носа.
Двигательная активность мерцательного эпителия на первые сутки лечения составила в среднем 9 мин. 20 сек.; на вторые сутки – 7 мин. 30 сек.; на третьи сутки – 4 мин. На четвертые сутки – 3 мин. 35 сек.
Рис. 2. Показатели двигательной активности мерцательного эпителия, мин.
Нормализация показателей мукоцилиарного транспорта восстановилась на 6 сутки. Таким образом, в самом начале лечения острого синусита имелось угнетение функциональной активности мерцательного эпителия. В свою очередь активность мерцательного эпителия обеспечивается состоятельностью ресничек мерцательного эпителия.
В нашем исследовании, о чём было сказано выше, максимальное снижение транспортной активности мерцательного эпителия происходило на 1-е сутки. Данный факт объясняется тем, что при воспалении слизистой оболочки увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя- т.е. в увеличении толщины слоя, защищающего эпителиоциты. Однако, гиперпродукция слизи превращается в патогенный фактор: изменение реологии слизи, снижение мукоцилиарного транспорта за счет уменьшения количества реснитчатых клеток и увеличения бокаловидных. Все это приводит к стазу слизи и создает условия для колонизации слизистой оболочки микробами.
В условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки происходит накопление слизи в полости носа и околоносовых пазухах, формируются явления застоя. В условиях застоя секрета и создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции [3]. В итоге нарушается проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения.
Вследствие адекватной терапии синуситов происходит обратная реакция- уменьшение отека и восстановление мукоцилиарного транспорта.
Взгляд на мукоцилиарный транспорт, основанный на представлениях о функциональном единстве ресничек и секрета, изучении механизма двигательной активности реснитчатого эпителия, свойств слизи дает представление о состоянии мукоцилиарной системы и ее нарушениях при патологических процессах. Скорейшее восстановление мукоцилиарного транспорта у больных синуситами представляет несомненную актуальность.
Список литературы
1. Бакулина Л.С, Плужников Н.Н., Овсянников Ю.М. О муколитичс-ской терапии при продуктивных риносинуситах // Рос. ринол. -2005.-N2.-С. 14-15.
2. Ерюхин И.А.хирургическая инфекция, 2003 г.
3. Захарова Г.П., Янов Ю.К., Шабалин В.В., Мукоцилиарная система верхних дыхательных путей.-СПб:«Диалог», 2010.- 76 с.
4. Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при различных заболеваниях // Вестн. оторинолар. - 1985. - №4. - С. 36-38.
5. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух // Российская ринология.-1993.-№1.-С. 19-39.
6. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеев Л.Н. Исследование муко-цилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц // Рос. ринол. - 1995. - № 3-4. - С. 60-62.
7. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. - Киев: Здоровья, 1990. - 144 с.
8. Псахис Б.И. О некоторых физиологических свойствах слизистой оболочки носа и их изменении при хронических ринитах и синуитах // Вестн. оториноларингологии. - 1960.- № 5. - С. 58 - 64.
9. Рихельманн Г., Лопатин А.С. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка // Рос. ринол. - 1994. - №4. -С. 33-47.
10. Рябин Н.В. Стафилококковое носительство в больнице патологии новорожденных / Н.В. Рябин // Современные проблемы медицинской науки.- Саратов, 1994.
11. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей.-М.:Медицина.-1967.-327с.
12. Тарасов Д.И., Пискунов Г.З., Клевцов В.А. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия. ВОРЛ, 1982. 4, 67.
13. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб.: Мед. Ин-форм. Агентство, 1995. 333с.
