25 июня 2016г.
Обязательным признаком объективной стороны преступления является причинная связь между общественно опасным деянием и общественно опасным последствием. В случаях причинения человеку каких- либо повреждений, судебно-следственные органы практически всегда интересует вопрос о наличии (и, в таком случае, ее характере) или отсутствии причинной связи между травмой и наступившим неблагоприятным исходом.
Применительно к травмам, имеющим в исходе случая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), при формулировании судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов, решение именно этого вопроса об установлении характера причинной связи между ними имеет принципиальное значение, но обычно представляет значительные затруднения.
В первую очередь необходимо определиться, к какому виду (относительно венозного русла, где возник тромбоз) относится травма. Применительно к источникам ТЭЛА, представляется целесообразным выделить следующие виды травм: травмы «на отдалении» (черепно-мозговая травма; травма шеи (травма органов шеи без повреждения спинного мозга); травма груди; травма живота; травмы, непосредственно связанные с венозным руслом (травма верхних или нижних конечностей с повреждением или посттравматическим воспалением вен; позвоночно-спинномозговая травма с повреждением спинного мозга с выраженным парапарезом, плегией нижних конечностей; травма таза; синдром длительного сдавления.
Далее, при формулировании выводов следует опираться на положения Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». В Приложении к Приказу №194н (п.п.6.2, 6.2.8) указано, что к вреду здоровью, опасному для жизни человека, вызвавшему расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью относится, в том числе и «…эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…». При этом, исходя из п.15 вышеуказанного Приложения, «…Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер». То есть, ТЭЛА квалифицируется по п.6.2.8 только в том случае, когда мотивированно доказана прямая причинная связь между ней и травмой.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, в главе, посвященной причинам развития и факторам риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), выделяют основные механизмы, инициирующие тромбоз. Это - повреждение сосудистой стенки (в том числе и прямая травма сосуда) и нарушение кровотока (в том числе у терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим).
Среди основных клинических факторов риска ВТЭО, не связанных с травмой и операцией, указываются и такие, как постельный режим (более 3 суток), возраст старше 40 лет, что позволяет говорить о наличии в некоторых случаях опосредованной связи между травмой, имеющейся у пациента, и ТЭЛА. Например, черепно- мозговая травма у потерпевшего старше 40 лет с вынужденным постельным режимом, с последующим флеботромбозом и развитием ТЭЛА.
Таким образом, с учетом вышеизложенного, можно говорить о том, что прямая причинная связь между травмой и ТЭЛА возникает в тех случаях, когда есть непосредственная связь субстрата травмы с венозным руслом. О наличии такой связи можно говорить в ситуациях, когда имеется, например:
I. Позвоночно-спинномозговая травма с плегией нижних конечностей, сопровождающаяся нарушением действия мышечно-венозной помпы глубоких вен нижних конечностей в совокупности с обездвиженным положением ( от 1 до нескольких суток) с развитием флеботромбоза с последующим развитием ТЭЛА.
II. Синдром длительного сдавления с ишемическими, трофическими нарушениями мягких тканей и сосудов конечности, с развитием посттравматического тромбофлебита и ТЭЛА.
III. Травма верхних или нижних конечностей с повреждением вен, с развитием посттравматического тромбофлебита и развитием ТЭЛА.
В качестве иллюстрации приводим экспертный случай.
Из постановления известно, что гр-н Р. поступил в ЦБ г. М. 21 ноября 20.. года с резким ухудшением состояния здоровья. При поступлении …диагностирована острая почечная недостаточность. При осмотре на туловище и конечностях гр-на Р. обнаружены множественные повреждения (обширные кровоподтеки, ссадины). В период наблюдения состояние гр-на Р. резко ухудшилось, и 26 ноября 20.. года была констатирована его смерть. Из акта патологоанатомического исследования следует, что смерть гр-на Р. последовала в результате тромбоэмболии легочной артерии…
Судебно-медицинский диагноз:
Основной: закрытая тупая травма мягких тканей туловища и нижних конечностей: два массивных глубоких кровоподтека в подвздошных областях, в области бедер с распространением в область наружных половых органов, в подкожно-жировую клетчатку и в поверхностные мышцы бедер.
Осложнение: посттравматический флебит и тромбоз левой бедренной вены (по морфологическим и гистологическим данным). Острый пигментный нефроз (по судебно-гистологическим данным). Острая почечная недостаточность в стадии олигурии (по клиническим данным). Кровоизлияние в мозговом слое ткани надпочечника. Дистрофия клеток коркового слоя надпочечника (по гистологическим данным). Тромбоэмболия легочной артерии: наличие тромба в просвете легочной артерии и ее ветвей, наличие тромботических масс в просветах отдельных сосудов легких. Острая легочно-сердечная недостаточность по клиническим и морфологическим данным.
Сопутствующий: закрытая тупая травма головы: кровоподтеки и ссадины на голове, кровоизлияние в правой височной мышце, кровоизлияние под мягкой мозговой оболочкой коркового отдела головного мозга (по гистологическим данным).
На основании изучения всех представленных документов на имя гр-на Р. судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что смерть гр-на Р. последовала в результате тромбоэмболии легочной артерии, осложнившейся развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Источником тромбоэмболов явился посттравматический флебит и тромбоз левой бедренной вены.
Причиненная гр-ну Р. травма подвздошных областей, бедер и наружных половых органов, по всей вероятности, имела 2 параллельно текущих патогенетических пути развития последствий: это формирование посттравматического флебита и тромбоза левой бедренной вены, с отрывом тромбоэмболов, тромбоэмболией легочной артерии, осложнившейся острой легочно-сердечной недостаточностью, что явилось непосредственной причиной смерти, и формирование острого пигментного нефроза с клиническим проявлением в виде острой почечной недостаточности, не повлиявшего на развитие неблагоприятного исхода.
Указанная травма вызвала вред здоровью, который квалифицируется как ТЯЖКИЙ по признаку опасности для жизни ввиду развития ТЭЛА, как непосредственной причины смерти (п.6.2.8 Приложения к приказу МЗ СР РФ №194н от 28.08.2008г.). В данном случае можно говорить о том, что травма стоит в прямой причинной связи с развившимся осложнением и наступлением смерти гр-на Р.
Непрямая причинная связь возникает в тех случаях, когда есть опосредованная связь субстрата травмы с венозным руслом. О наличии такой связи можно говорить в ситуациях, когда имеется, например, черепно- мозговая травма с коматозным состоянием и постельным режимом.
В качестве иллюстрации приводим экспертный случай.
При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа гр-ки М., 42-х лет, экспертной комиссией сформулирован следующий судебно-медицинский диагноз:
Основной: сочетанная закрытая тупая травма головы и шеи: множественные кровоподтеки, кровоизлияния в мягких тканях головы с их отеком, перелом костей носа (по клиническим данным), кровоизлияние в полости левого среднего уха, хронические субдуральные гематомы правых височной, теменной и затылочной областей (по гистол. данным), височно-затылочной области слева, по ходу намета мозжечка и в межполушарной щели (по данным СКТ), два субарахноидальных кровоизлияния затылочных долей головного мозга и в области мозжечка, диффузное аксональное повреждение головного мозга (по клинич., СКТ и гистол. данным), хроническая субдуральная гематома с интрадуральным кровоизлиянием на уровне шейного отдела спинного мозга.
Осложнение: флеботромбоз вен левой голени (по морфологическим и гистологическим данным); тромбоэмболия ветвей легочной артерии, артерий головного мозга (по гистол. данным); двусторонняя инфаркт– пневмония с участками абсцедирования; двусторонний фибринозно-гнойный плеврит (по морфологическим и гистологическим данным); острая легочно-сердечная недостаточность (по гистол. данным).
Сопутствующий: закрытые переломы 6-го - 9-го ребер слева по задней подмышечной линии в стадии консолидации/консолидировавшиеся с остаточным кровоизлиянием в зоне переломов; кровоподтеки на туловище, правой верхней и левой нижней конечностях; две раны небольших размеров на лице слева и в теменной области слева (по клинич. данным); кровоизлияние в правой лопаточной области..
На основании изучения представленных материалов судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что смерть гр-ки М. последовала в результате осложнения сочетанной тупой травмы головы и шеи с повреждениями мягких тканей головы - флеботромбоза вен левой голени с последующей тромбоэмболией ветвей легочной артерии, двусторонней инфаркт-пневмонией и острой легочно-сердечной недостаточностью. Флеботромбоз вен левой голени с последующими осложнениями (тромбоэмболией ветвей легочной артерии) возник в результате наличия факторов риска при имеющейся травме, а именно – длительного постельного режима пациентки (более 3 суток) ввиду наличия травмы головы и шеи, возраста более 40 лет. То есть, в данном случае тромбоз и ТЭЛА связаны не с субстратом травмы, а с наличием факторов риска, и соответственно, находятся в непрямой (опосредованной, косвенной) связи с ней.
Таким образом, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход при определении характера причинной связи травмы и ТЭЛА, с формулированием вывода, основанного на объективных медицинских данных и объективной медицинской логике (исходя из патогенеза конкретной травмы). В спорных же случаях можно рекомендовать комиссионное решение вопроса об определении характера причинной связи травмы и ТЭЛА с коллегами.
Список литературы
1. Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008г. №194н – Российская газета. – 2008. – №188.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. – Приложение к журналу Флебология. – 2010. – Том 4. – №1. – Выпуск 2. – С.5-7.
