КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССА РЕГЕНЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛУНОК ПЕРВЫХ НИЖНИХ МОЛЯРОВ ПОСЛЕ ИХ УДАЛЕНИЯ

Резюме.

 Цель исследования состояла в оценке функционального состояния тканей десны в области первых нижних моляров после удаления у 115 человек в возрасте от 30 до 45 лет с диагнозом хронический апикальный периодонтит при различной тактике лечения.

 В группу исследования вошли 115 человек, которым после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию субэпителиального лоскута десны, взятого из ретромолярной области с неба.

Функциональную оценку регионарной гемодинамики (аппарат Минимакс-Допплер) проводили до лечения, через 4 и 12 дней, и через 12 недель. Определяли максимальную систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока.

 После операции удаления моляра сроки заживления лунки и показатели УЗДГ были в пределах нормы.

 Таким образом, использование метода закрытия лунки свободным соединительно-тканным аутотрансплантатом способствует эффективному уменьшению воспалительных симптомов и восстановлению регионарной гемодинамики на протяжении 12 недель.

 После удаления первых нижних моляров, использование метода закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом, способствует сохранению микроциркуляторного русла, показателей регионарной гемодинамики.

 Ключевые слова: экстракция зуба, заживление лунки, свободный лоскут, допплерография.

 Введение.

 Проблема выбора тактики лечения больных после экстракции зуба является актуальной и представляет интерес для определения полноценной регенерации костной ткани в области лунки удаленного зуба.

 После экстракции зуба процессы регенерации в лунке концентрируются в корональной зоне. При повреждении сгустка остатками пищи(или по другой причине) эпителий быстро прорастает в более глубокие отделы лунки, приводя тем самым к неполному восстановлению высоты тонких костных стенок в области удаленного зуба. [3] 

 Так в течение первого года после удаления зуба ширина альвеолярного отростка уменьшается на 5-7 мм, т.е. примерно до 50% от его первоначальной величины. Максимальная активность процесса наблюдается в течение первых трех месяцев после экстракции, достигая 2/3 годовой утраты ширины и высоты от изначального объема. [4]

 В подготовке к дентальной имплантации используется традиционный подход в виде экстракции зуба с последующим ожиданием заживления лунки. Такая тактика требует длительной трансформации кровяного сгустка в кость в течение 6 месяцев и более и неизбежно приводит к резорбции костной ткани и ухудшает условия для дальнейшей дентальной имплантации.

 Свободные эпителизированные трансплантаты, применяющиеся для закрытия лунок, в большинстве случаев некротизируются в течение нескольких дней, так как не получают достаточного питания со стороны краев лунки. Но обычно этого времени достаточно для образования грануляционного вала и защиты лунки от врастания эпителия внутрь, то есть эпителизированный трансплантат выполняет роль барьерной мембраны. [4]

 Цель исследования – оценить клинико-функциональное состояние в области лунок первых нижних моляров после их удаления.

 Материалы и методы. 

Нами было проведено обследование и хирургическое лечение 115 человек, из них 67 женщины и 48 мужчины в возрасте от 30 до 45 лет с диагнозом хронический апикальный периодонтит на базе кафедры стоматологии ФДПО. Из анамнеза установили, что у 5 человек есть заболевания ЖКТ и у 4 заболевания ЛОР органов в стадии ремиссии.

 Пациенты обращались с жалобами на периодические ноющие боли в области первых нижних моляров, боли при накусывании на эти зубы. Зубы ранее подвергались лечению по поводу осложненного кариеса от 5 до 10 лет назад, что подтверждалось данными анамнеза, конусно-лучевой компьютерной томографии и прицельной рентгенографии.

 При удалении многокорневых зубов проводили секционирование зубов с помощью турбинного наконечника и алмазных боров, с последующим удалением корней элеваторами и периотомами, для минимизации травмы костных стенок альвеолы. После удаления моляров проводили кюретаж лунки, струйную обработку 0,05% раствором хлоргексидина, накладывали асептическую повязку на 10-15 минут для контроля гемостаза.

 В группу исследования включили 115 человек, которым после заполнения лунки сгустком проводили фиксацию эпителиального лоскута. С целью увеличения площади десневых стенок, проводили деэпителизацию краев лунки, являющихся источником кровоснабжения трансплантата в первые трое суток. Забор свободного эпителизированного трансплантата проводили с ретромолярной области верхней челюсти скальпелем № 11, либо с твердого неба в области первых моляров, отступя от десневого края на 2-3 миллиметра. Диаметр лоскута должен быть на 1 мм больше диаметра лунки, во избежание чрезмерного натяжения краев десны, толщина лоскута не более 1,5 миллиметров, После забора лоскута с небной поверхности, донорская зона ушивалась крестообразными швами. Свободный соединительнотканный трансплантат фиксировали к десневым стенкам лунки несколькими швами материалом пролен 6/0.

 Комплексное обследование пациентов включало основные клинические и рентгенологические методы. Оценку регионарной гемодинамики в области лунок первых нижних моляров проводили с помощью метода ультразвуковой высокочастотной допплерографии (УЗДГ) до удаления зуба, через 4, 12 дней, а затем через 12 недель.

 Для проведения ультразвуковой высокочастотной допплерографии, основанной на эффекте Допплера, использовали прибор Минимакс-Допплер-Фоно(СПб.), снабжѐнный набором датчиков и имеющий компьютерное обеспечение. Для изучения сосудов микроциркуляторного русла использовали специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 10 МГц. Местом расположение датчика служила переходная складка десны, в области удаленного зуба, так как здесь представлены все звенья микроциркуляторного русла десны. Фиксация щеки пациента и установка датчика осуществлялась без сдавления слизистой оболочки, что может повлиять на состояние кровотока в исследуемом участке. Для получения лучшего сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки при проведении исследований используется контактная среда – акустический гель. Угол установки датчика к исследуемой поверхности составил 600. После установки датчика в зону локации проводили визуальный и акустический контроль правильности его постановки. Сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла характеризуется тихим, шуршащим, пульсирующим звуковым сигналом. Визуальный сигнал, характеризуется веретенообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Затем проводили запись допплерограммы изучаемой области.[1]

 Кровоток на ультразвуковой допплерограмме оценивали с учетом количественных характеристик. По показаниям прибора определяли такие параметры линейных скоростей кровотока, как максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости - VAS, средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости - VAM , диастолическая скорость по кривой средней скорости - VAD. Диагностическим критерием гемодинамических параметров кровотока в тканях десны является максимальная линейная систолическая скорость (Vas).[2] Всего выполнили 460 исследований.

 Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Microsoft Excel version 10».

 Результаты и обсуждение.

 Исходные показатели регионарной гемодинамики, которые определяли до удаления зубов, не отличались в группах наблюдения(p<0,05).

 Изначально, провели УЗДГ в области первых нижних моляров до удаления у 115 человек, среднее значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости VAS составило 0,716±0,012 см/сек (табл.). Затем проводили удаление зубов, обработку лунок согласно выбранной методике, конусно-лучевую томографию и пациентам были даны рекомендации. Следующее посещение назначали на четвертые сутки.

 Через 4 дня после оперативного вмешательства общее состояние пациентов в группе было удовлетворительное. Местно отмечали незначительный отек и гиперемию десны в области лунки удаленного зуба, слабую болезненность при пальпации по переходной складке. Эпителиальный лоскут был покрыт небольшим количеством фибринового налета, при этом наблюдали точечный некроз по центру, швы были состоятельны. В зоне забора трансплантата пациенты отмечали легкий дискомфорт.

 Функциональные исследования выявили некоторое усиление линейных скоростей кровотока. В группе исследования средняя систолическая скорость кровотока (VAS) увеличивалась в среднем на 11,6% (р<0,05). Средняя диастолическая скорость кровотока (VAD) возросла на 16,2% (р<0,05). Показатель средней по сечению сосуда скорости кровотока (VAM) увеличился в на 6%, что может быть связано с компенсаторной реакцией тканевого кровотока в ответ на воспаление в лунке.

 В третье посещение на 12 день общее состояние пациентов было удовлетворительное, местно отмечали бледно-розового цвета десну безболезненную при пальпации в области лунки удаленного зуба и по переходной складке.

 Лунка была полностью эпителизирована, швы были состоятельны, в зоне забора трансплантата болевых ощущений пациенты не отмечали. При измерении УЗДГ определили снижение линейных скоростей кровотока: средняя систолическая скорость кровотока (VAS) уменьшилась в группе на 6,3%. Средняя диастолическая скорость кровотока (VAD) снизилась на 6,8%. Средняя по сечению сосуда скорость кровотока (VAM) снизилась на 3,9%. Эти изменения связаны с купированием воспаления и исчезновением отека. В это посещение проводили снятие швов у пациентов.

 Через 12 недель определили снижение линейных скоростей кровотока. Средняя систолическая скорость кровотока (VAS) уменьшилась на 5,5%. Средняя диастолическая скорость кровотока (VAD) снизилась на 9,6%(р<0,05). Средняя по сечению сосуда скорость кровотока (VAM) снизилась на 2,4%. В эти сроки снижение показателей связано с обеднением капиллярной сети, расстройством кровотока вследствие застоя крови, снижении перфузии тканей кровью, и ,как следствие, происходит значительная усадка объема мягких тканей. Пациенты жалоб не предъявляли. При этом общее состояние пациентов было удовлетворительное. Местно отмечали бледно-розового цвета десну в области лунки удаленного зуба, ткани безболезненны при пальпации в этой области и по переходной складке.                                                                                                                                       Таблица 1

 Динамика изменения показателей VAS, VAD, VAM в области лунок первых нижних моляров до и после удаления.

Примечание: *р - достоверность различий показателей в группе по сравнению с исходными, р<0,05

Выводы. 

Таким образом, анализ использования метода закрытия лунки свободным соединительно-тканным аутотрансплантатом способствует эффективному уменьшению воспалительных симптомов и восстановлению регионарной гемодинамики на протяжении 12 недель.

 После удаления первых нижних моляров, использование метода закрытия лунки свободным соединительнотканным аутотрансплантатом, способствует сохранению микроциркуляторного русла и показателей регионарной гемодинамики. Предложенный метод профилактики атрофии тканей десны может применяться как составная часть комплексного подхода в подготовке пациентов к дентальной имплантации на хирургическом приеме.

 Список литературы

1.      Кречина Е.К., Маслова В.В., Рахимова Э.Н. Определение гемоциркуляции в тканях пародонта с использованием методом лазерной и ультразвуковой допплерографии / Кречина Е.К., Маслова В.В., Рахимова Э.Н. Москва: ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, 2008. – С. 7-8.

2.      Кречина Е.К., Рахимова Э.Н., Гирина М.Б.. Применение метода ультразвуковой допплерографии для оценки тканевого кровотока при воспалительных заболеваниях пародонта / Проф. Кречина Е.К., Рахимова Э.Н., Гирина М.Б. Москва: Центральный НИИ стоматологии, 2005. -23 с.

3.      Февралева А.Ф. Атлас пластической хирургии мягких тканей вокруг имплантатов / Февралева А.Ф. Давидян А.Л. Москва: Поли Медиа Пресс, 2008. -264 с.

4.      Цымбалов О.В. Дентальная имплантация при заболеваниях пародонта / Цымбалов О.В. Краснодар: Издательство «Эдви», 2014. -192 с.