25 июня 2016г.
Актуальность.
Проведение хирургических манипуляций у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией является сложной и до конца нерешенной задачей в практической стоматологии. У пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза при таких состояниях как тромбоцитопении, тромбоцитемии, тромбоцитопатии, - при проведении хирургического вмешательства возникает опасность интра – и послеоперационного кровотечения, образования гематом в связи со значительным снижением количества тромбоцитов, увеличения их числа или патологического изменения функции тромбоцитов. Медикаментозное лечение первой линии у таких больных включает в себя назначение глюкокортикоидов или цитостатических препаратов, которые нередко вызывают иммуносупрессию, оказывают влияние на процессы репарации и регенерации, способствуя возникновению послеоперационных осложнений воспалительного характера. Кроме того, негативно на процессы заживления у данной группы больных сказывается и дефицит тромбоцитарных факторов, связанный с нарушениями числа и свойств тромбоцитов.
Для оптимизации оказания помощи пациентам с данной патологией целесообразно оценить возможность применения лазерных технологий. Интерес к лазерным технологиям объясняется рядом их преимуществ перед альтернативными методами. Прежде всего, рассекая ткани, лазерный луч одновременно коагулирует сосуды на стенках раны, способствуя гемостазу. Кроме того, минимальным оказывается послеоперационный отек, снижается интенсивность интраоперационного и послеоперационного болевого синдрома. Излучение лазера оказывает бактерицидное действие на патологическую микрофлору в операционной зоне, за счет чего уменьшается вероятность послеоперационных осложнений, стимулирует репарацию и регенерацию тканей.
Цели исследования – оценить эффективность применения лазерных технологий при хирургическом стоматологическом лечении пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза; сравнить состояние микроциркуляции и регенерации соединительной ткани по количеству содержания гомоцистеина и фактора роста фибробластов β после удаления зубов у пациентов с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза при применении лазерных технологий и у пациентов контрольной группы при традиционной методике лечения.
Материал и методы.
В ходе исследования было проведено удаление зубов по причине хронического периодонтита и пародонтита у пациентов 3 групп.
1 группа – пациенты с тромбоцитопенией различного генеза (n=12),
2 группа – пациенты с миелопролиферативными заболеваниями (n=12); 3 группа – пациенты без патологии кроветворной системы (n=12)
У пациентов 1 и 2 группы при удалении зубов был применен эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм. Лунка зуба обрабатывалась эрбиевым лазером в импульсном режиме, далее производилась обработка окружающих мягких тканей прилегающей десны и периодонтальной связки излучением эрбиевого лазера в режиме коагуляции с целью достижения гемостаза. У пациентов 3 (контрольной группы) оперативное вмешательство проводилось по традиционной методике, без применения лазерных технологий. В предоперационном периоде пациентов было проведено клиническое и рентгенологическое обследование, лабораторное обследование и консультация гематолога у пациентов с нарушениями гемостаза.
Для оценки регенерации соединительной ткани лунки после удаления зуба было проведено измерение в собранной смешанной слюне пациентов до и после операции содержания фактора роста фибробластов β (FGF β). Для оценки повреждения тканей во время оперативного вмешательства в образцах смешанной слюны пациентов измерялось количество гомоцистеина (Hcy).
Получение смешанной слюны проводили у пациентов этих трех групп до операции и на 5-е сутки после хирургического вмешательства. Слюна собиралась натощак, без стимуляции, путем сплевывания в стерильную стеклянную пробирку в течение 2 минут. До проведения исследования собранная слюна хранилась в морозильной камере при температуре -18С. После однократного размораживания проводилось центрифугирование полученной слюны в течение 15 минут при 3000 об/мин. В супернатанте смешанной слюны определяли содержание гомоцистеина и фактора роста фибробластов β с помощью иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов «AXIS» и «Immunoassay», поставляемых ЗАО «БиоХимМак» (Россия).
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистической прикладной программы «Statistica 6.0».
Результаты исследования. Во время проведения оперативного вмешательства у всех пациентов 1 и 2 групп отмечалась повышенная кровоточивость из сосудов микроциркуляторного русла, преимущественно из капилляров слизистой оболочки. При использовании эрбиевого лазера удалось добиться надежного гемостаза, местные гемостатические препараты не применялись. Кровотечения в послеоперационном периоде не отмечались. У пациентов практически отсутствовал болевой синдром и коллатеральный отек мягких тканей, в связи с чем не было необходимости в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, как известно, обладают дезагрегантным действием и нежелательны для приема у лиц с риском развития кровотечений. Осложнения воспалительного характера в послеоперационном периоде не наблюдалось.
У пациентов 3 группы оперативное вмешательство проходило без особенностей. В послеоперационном периоде отмечались незначительные и умеренные боли, коллатеральный отек был более выраженным при сравнении с таковым у пациентов 1 и 2 групп при одинаковой сложности и травматичности удаления зубов.
По результатам исследования, содержание фактора роста фибробластов в послеоперационном периоде соизмеримо недостоверно возрастает у пациентов с тромбоцитопениями и у пациентов контрольной группы и уменьшается у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, что говорит о более выраженных нарушениях регенерации тканей у последних, так как фактор роста фибробластов β (FGF) стимулирует пролиферацию клеток и продукцию внеклеточного матрикса и стимулирует ангиогенез (Рисунок 1).
Гомоцистеин (Hcy) – природная серосодержащая аминокислота, которая является продуктом метаболизма метионина. Определение количества его в смешанной слюне проводилось для оценки повреждения микроциркуляторного русла. В результате проведенного исследования, установлено, что на 5-е сутки послеоперационного периода у пациентов с тромбоцитопениями содержание гомоцистеина в смешанной слюне увеличивается, в то время как у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями и пациентов контрольной группы отмечается уменьшение его содержания. Этот факт свидетельствует о более серьезных нарушениях микроциркуляции в сравнении с пациентами других групп исследования (Рисунок 2).
Выводы. Содержание фактора роста фибробластов β и гомоцистеина в смешанной слюне на 5-е сутки после проведения удаления зуба у пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с применением излучения эрбиевого лазера и у пациентов контрольной группы с применением традиционной методики достоверно не различается, что свидетельствует о том, что нарушение микроциркуляции и репаративные процессы у этих групп пациентов соизмеримы. Таким образом можно заметить, что при применении эрбиевого лазера заживление лунок у пациентом с нарушениями тромбоцитарного звена
гемостаза протекает
сравнимо с таковым у пациентов без сопутствующей патологии при проведении лечения по традиционной методике, несмотря на прием первыми цитостатиков и глюкокортикостероидных препаратов и сниженную репарацию и регенерацию тканей в силу дефицита тромбоцитарных факторов роста. Таким образом, применение лазерных технологий эффективно при оперативных вмешательствах у пациентов с нарушениями гемостаза и позволяет оказывать хирургическую стоматологическую помощь данной группе пациентов на качественно новом уровне.
Список литературы
1. Баграмов Р.И., Александров М.Т., Сергеев Ю.Н. Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии /М.- Техносфера, 2010. – 576 с.
2.
Иванова О.М. Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых. Миелодиспластические синдромы.// Учебное пособие. – СПб.- изд. ГПМА,2000. – 12 с.
3. Морозова Е.А. Сочетанное применение Er:YAG и Nd:YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист : дисс…канд.мед.наук/ Московский государственный медико-стоматологический университет – М. 2011. -106 с.
4. Воробьев А.И. (ред.) Практическая коагулология / М. - Практическая медицина, 2011. — 192 с.
5. Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., Тарасенко С.В. Изменение количества факторов роста в динамике репаративных процессов при различных способах формирования дефектов костной ткани крыс// Российская стоматология; №5, - 2011. – с.40-43.
6. Штрунова Л.Н. Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения лазерных технологий и традиционного хирургического метода лечения у пациентов с перикоронитом: Дисс…канд.мед.наук/ Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет. - М.-2011. – 116 с.
