Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Авторы:
Город:
Симферополь
ВУЗ:
Дата:
02 января 2016г.

Резюме
Целью нашего исследования было изучение структурно-функциональных показателей миокарда у больных ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии. По результатам ЭхоЭКГ, большинство пациентов с РА (64,38%) имеют гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), что предусматривает высокий сердечно-сосудистый риск, включая летальные исходы. Выявлено различные типы ремоделирования ЛЖ с преобладанием эксцентрического варианта гипертрофии ЛЖ. Для больных РА также характерно нарушение всех фаз диастолы, включая как процессы активной релаксации, так и изменение показателей жесткости камеры ЛЖ.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка

FEATURES ECHOCARDIOGRAPHIC INDICES IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS DEPENDING ON THE PRESENCE OF HYPERTENSION.

Zayaeva G.A.

Summary
The aim of our study was to examine the structural and functional indices of the myocardium of the heart in 129 patients with rheumatoid arthritis (RA) according to the presence of hypertension. As a result of echocardiography, the majority of patients with RA (64,38%) have left ventricular (LV) hypertrophy, providing the highest cardiovascular risk, including lethal. Identified different types of LV remodeling with a predominance of eccentric version of left ventricular hypertrophy. For patients with RA is also characterized by a violation of all phases of diastole, including both the processes of active relaxation and changes in indicators of left ventricular chamber stiffness.
Keywords: rheumatoid arthritis, arterial hypertension , hypertrophy of left ventricule

В последние годы особое внимание уделяется проблеме развития сердечно-сосудистой патологии у больных РА (1,2). Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов и связанные с этим кардиоваскулярные осложнения в настоящее время рассматриваются как одно из вероятных проявлений системности РА (3). Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (АГ) (4,5). Частыми причинами летальности этих больных являются осложнения атеросклеротического процесса и АГ – инфаркт миокарда и инсульт (5). Имеются доказательства связи между хроническим воспалением и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) при АГ (5,6,7). В связи с этим представляет интерес вопрос о состоянии миокарда у больных РА с сопутствующей АГ.
Целью нашей работы явилось изучение эхокардиографических параметров миокарда у больных РА в зависимости от наличия АГ.
Материалы и методы исследования
Обследовано 129 пациентов с РА, которые проходили курс стационарного или амбулаторного лечения на базе ревматологического и поликлинического отделений КРУ «КБ им. Н.А.Семашко». Среди больных РА преобладали женщины – 115 человек (89,15 %), количество пациентов мужского пола составило 14 человек, что в процентном отношении составляет 10,85%. В исследование включались пациенты от 19 до 70 лет (средний возраст 46,28+1,00 года). Общеклиническая часть включала в себя выявление жалоб больных, клиническую картину, оценку функционального суставного статуса, стандартные лабораторные исследования, рентгенологическое обследование пораженных суставов. В исследование не включались больные с ИБС, а также с сопутствующими заболеваниями эндокринной, центральной и периферической нервной систем. Диагноз РА устанавливали по критериям ACR (Американская Коллегия Ревматологов, Arnett F. C. et al., 1988). АГ диагностировали на основании классификации ВОЗ 1999 г. Всем пациентам проводилась соответствующая стандартная медикаментозная терапия, включающая болезнь - модифицирующие препараты (метотрексат в дозе 10-15 мг в нед.) и симптоматическое лечение. У обследованных больных чаще встречалась 1 степень активности аутоиммунного процесса, 11-111 рентгенологическая стадия РА и 2 степень функциональной недостаточности суставов. Группу контроля представлена 32 практически здоровыми особами, которые не имели какой-либо клинически значимой патологии, а также жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, и были сопоставимы по возрасту и полу с обследуемой основной группой пациентов. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Acuson-128 XP пр-ва США в В- и М-режимах по общепринятой методике. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Penn Convention (8), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Для оценки геометрии левого желудочка (9) рассчитывают относительную толщину стенок (ОТС). В работе проанализированы основные традиционные факторы общего сердечно-сосудистого риска.
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ “Statistica 6.0” (StatSoft, USA, 2001). Достоверными считали различия показателей при р0,05.
Результаты и их обсуждение
При обследовании скрининговой группы больных РА было выявлено, что наиболее модифицирующими факторами кардиоваскулярного риска являлись артериальная гипертензия, которая на момент включения пациентов в наше обследование носила контролируемый характер, а также гиперхолестеринемия и курение. Процентное распределение факторов риска развития кардио-сосудистой патологии у пациентов РА представлены в Табл.1.
                                                                                                                                                                                                                                                                             Таблица 1

Факторы кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом

 

Факторы риска

 

Больные РА, % n=129

 

      32

 

больные

%

Больные                        %

 

Возраст, м>45 лет

7

5,43

2                          6,25

Возраст, ж>55 лет

15

11,63

4                          12,

5

Мужской пол

14

10,85

3                          9,38

АГ

33*

25,58*

0                            0

 

Ожирение

10

7,75

2

6,25

Курение

25

19,38

6

18,75

Гиперхолестеринемия

21

16,28*

2

6,25

Нарушение толерантности к глюкозе

3

2,33

0

0

Семейный анамнез

12

9,30

5

15,63

Примечание. * – достоверность различий между факторами кардио-васкулярного риска у больных РА и
группой контроля, р<0,05.

Анализируя полученные результаты, пациенты с РА достоверно не отличались от группы сравнения по таким факторам риска, как пол и возраст обследуемых, курение и семейный анамнез. Обращает на себя внимание более высокий процент регистрации у больных РА артериальной гипертензии -25,58% и отсутствие у обследуемых контрольной группы стойкого повышения артериального давления, что объясняется критериями включения людей в группу контроля – лица с артериальной гипертензией не включались. Также у 21 пациента (16,28%), страдающих РА, отмечалось явление гиперхолестеринемии, однако среднее значение холестерина у всех больных РА (5,17+0,10 ммоль\л) достоверно не отличалось от среднего уровня холестерина у практически здоровых лиц (5,08+0,07 ммоль/л) (р>0,05). Полученные результаты подтверждают предположение ряда исследователей о том, что нарушение липидного спектра, и, в частности, гиперхолестеринемия, не является ведущим фактором в развитии и прогрессировании атеросклероза у больных РА в отличии от аутоиммунного воспаления, которое вносит более значительный вклад в формирование атеросклеротического процесса у данной категории больных (4,6).
Для оценки влияния артериальной АГ на процессы ремоделирования миокарда нами были выделены две группы больных – в 1-ю клиническую группу вошли больные РА, не имеющие АГ (n=96), 2-ю группу составили больные РА, страдающие АГ (n=33), которая на момент обследования пациентов носила контролируемый характер и изучены ЭхоКГ – параметры у пациентов этих двух групп (Табл.2).

                                                                                                                            Таблица 2
   Гемодинамические параметры левого желудочка (М±m) в зависимости от наличия артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом

ЭхоКГ– параметры

Больные РА, без АГ, (n=96)

Больные РА, с АГ, (n=33)

Группа контроля,

(n=32)

КДРЛЖ, см

4,97±0,07

4,79±0,05^

4,82±0,06

КДО, мл

117,4±3,8

107,8±2,6^

109,2±3,1

КСРЛЖ, см

3,34±0,07*

3,1±0,06^

3,09±0,07

КСО, мл

46,1±2,2*

38,6±1,7^

38,5±2,0

УО, мл

71,4±2,2

69,2±1,6

70,8±2,0

ТЗСЛЖ, см

0,99±0,02

1,25±0,03**^

0,87±0,02

ТМЖП,см

1,02±0,02

1,31±0,02**^

0,88±0,02

ИММЛЖ, г/м2

109,7±3,3*

132,1±4,9**^

94,4±3,4

ОТС

0,39±0,01*

0,44±0,01**^

0,36±0,01

ФВ, %

61,73±1,04*

65,83±0,79

66,56±0,78

д. ЛП, см

3,9±0,05*

3,59±0,04^

3,55±0,03

д. ПЖ, см

2,16±0,04*

2,38±0,06**^

2,03±0,05

Е, м/с

0,82±0,02

0,65±0,03**^

0,83±0,01

А, м/с

0,68±0,02*

0,79±0,01**^

0,57±0,51

Е/А

1,24±0,04*

0,82±0,03**^

1,45±0,01

IVRT, мс

86,7±2,5*

108,7±3,9**^

77,9±0,9

DT, мс

151,9±2,3*

181,1±3,6**^

144,4±1,1


Примечания:
1.* – достоверность различий между показателями группы больных РА без АГ и группы контроля, р<0,05; 2.** – достоверность различий между показателями группы больных РА с АГ и группы контроля, р<0,05; 3.^ – достоверность различий между показателями групп больных РА без АГ и с АГ, р<0,05.

У больных РА без сопутствующей АГ в 47,92% случаев наблюдалась нормальная геометрия миокарда, частота ГЛЖ составила 52,08%, среди которой преобладал вариант ЭГЛЖ (у 39,58% больных), а КГЛЖ и КРЛЖ определялись в небольшом количестве случаев (Рис.1).



Рис.1. Соотношение типов ремоделирования левого желудочка у пациентов ревматоидным артритом в зависимости от наличия артериальной гипертензии.


У больных РА с сопутствующей АГ ГЛЖ наблюдалась у большинства пациентов (90,91%). В этой категории больных чаще отмечалась КГЛЖ (60,61%), а ЭГЛЖ наблюдалась у 27,27% пациентов. Частота развития КГЛЖ у больных РА с сопутствующей АГ сопоставима с частотой выявления КГЛЖ при изолированной АГ (по данным разных авторов – от 25 до 51%), в то время как при изолированной АГ ЭГЛЖ отмечалась в незначительном проценте случаев [9.10]. Таким образом, ЭГЛЖ, которая наблюдалась примерно у четверти больных РА в сочетании с АГ и трети больных РА без сопутствующей АГ, является более характерным для РА и не зависит от наличия или отсутствия АГ. Развитие ЭГЛЖ у больных РА можно объяснить перегрузкой объемом, которая, в свою очередь, формируется в результате наличия клапанной регургитации и увеличением размеров полости ЛП у больных РА. ЭГЛЖ характеризуется типичными для нее изменениями в виде увеличения длины кардиомиоцитов, уменьшения толщины стенок и увеличения объема полости ЛЖ [9]. Так, диаметр ЛП у больных 1-й группы составил 3,9±0,05 см (против 3,55±0,03 см в группе контроля, р<0,01) и выявлено достоверное увеличение КДО ЛЖ – 117,4±3,8 мл по отношению к этому показателю во 2-й группе (соответственно – 107,8±2,6 мл, р<0,05), а также достоверное снижение ФВ (р<0,01): в 1-ой группе больных ФВ составила – 61,73±1,04%, в то время как в группе контроля значение ФВ было более высоким – 66,56±0,78%. Установлено, что наиболее значимые изменения диастолической функции миокарда ЛЖ выявлялись у больных РА в сочетании с АГ, что объясняется преобладанием среди вариантов ремоделирования миокарда у этой когорты больных КГЛЖ. Величина Е/А за счет перераспределения скоростных потоков была на 43,45 % меньше соответствующего показателя в группе контроля (р<0,01), IVRT и DT были больше на 39,61% и 25,36% (р<0,01). Однако, несмотря на видимое благополучие индивидуальных значений показателей диастолической функции ЛЖ у больных 1-й группы, среднестатистические величины достоверно отличались от таковых в контроле. Так, у пациентов, не страдающих АГ, выявлено увеличение интервала IVRT на 10,14 % (р<0,01), а максимальной скорости А наполнения ЛЖ в позднюю фазу диастолы на 16,18 % (р<0,01). По сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста у больных 1-ой группы обнаружено снижение соотношения Е/А на 16,94 % (р<0,01). Объемная перегрузка у больных РА возможна и в результате активации при данном заболевании ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (12,13), так и за счет задержки натрия и воды на фоне приема ряда используемых в терапии РА лекарственных средств, прежде всего ГК и НПВП. Таким образом, формирование эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ у больных РА является прогностически неблагоприятным фактором, так как вышеуказанный тип ремоделирования со временем приводит к развитию не только систолической, но и в дальнейшем диастолической дисфункции миокарда.
Выводы
У больных РА ГЛЖ может быть следствием системного воспаления, независимо от уровня АД и наличия факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний. Целенаправленное выявление ГЛЖ будет способствовать ранней диагностике кардиоваскулярных нарушений у больных РА. Выявленные структурно-функциональные изменения левых отделов сердца при РА позволяет использовать метод ЭхоКГ как скрининговый у данной категории больных.

Список литературы

1. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит / Е. Л. Насонов, Д. Е. Каратеев, Р. М. Балабанова // Ревматология. Национальное руководство / под ред. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 290 – 331.
2. Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии / Е. Л. Насонов, Т. В. Попкова // Научно- практическая ревматология. 2004. №4. С.48.
3. Goodson N. Coronary artery disease and rheumаtoid arthritis / N. Goodson // Curr. Opin. Rheumatol. 2002. 
№14(2). Р. 115 – 120.
4. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors / I. D. Del Rincon, K. Williams, M. P. Stern [et al.] // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44. Р. 2737 – 2745.
5. Петров А. В. Ехокардіографічні ознаки порушення геометрії міокарда та експресія деяких гуморальних імунних факторів у хворих на ревматоїдний артрит / А. В. Петров, Г. А. Алексєєва // Український рематологичний журнал. – 2010. – № 3 (41). – С. 51–56.
6. Цурко В. В. Поражение сердца и сосудов при ревматоидном артрите / В. В. Цурко, Г. П. Котельникова, С. Г. Раденска-Лоповок // Лечащий врач. 2001. №3. C. 76 – 80.
7. Корягина Н. В. Особенности артериальной гипертонии и факторы кардиоваскулярного риска при ревматоидном артрите в возрастном аспекте /Н. В. Корягина, Е. Е. Мясоедова // Терапия: вчера, сегодня, завтра: матер. II науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием имени И. В. Завадского. Ростов н/Д., 2007. С. 43 – 45.
8. Devereux R. B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / R. В. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. Vol. 5. Р. 613 – 618.
9. Petterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R. В. Devereux, M. J. Roman [et al.] / /J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 19. Р. 1550 – 1558.
10. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца / A. В. Грачев, A. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков // Кардиология. 2000.
№3. C. 31 – 38.
11. Independent аssociation of rheumatoid arthritis with increased left ventricular mass but not with reduced ejection fraction / L. R. Rebecca, M. J. Roman, R. B. Devereux, S. A. Paget [et al.] // Arthritis and Rheumatism. 2009.
Vol. 60. P. 22 – 29.
12. Система ренин-ангиотензин-альдостерон и артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом / О. С. Саморядова, Е. A. Жарова, В. П. Масенко [и др.] // Клиническая медицина. 1991. №2. C. 69 – 71.
13. Systemic inflammation in patients with heart failure / D. Hasper, L. Hummel, F. X. Kleber [et al.] // Eur. Heart. J.
1998. № 19. P. 761 – 765.