САРКОИДОЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА – УСЛОВИЯ СОЧЕТАНИЯ

Заболевания органов пищеварения при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе легких и ВГЛУ изучены недостаточно. Поражение слюнных желез встречается у 6% больных саркоидозом (1), пищевода у 0,5 – 1% больных (2), тонкого кишечника 0,1 – 0,5 % (3,4). Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в слизистой желудка встречаются у 1- 2% больных саркоидозом (5), саркоидное поражение легких и печени у 15 – 70 % больных (6).

Заболевания пищеварительной системы могут встречаться в качестве сопутствующей патологии или как осложнений терапии саркоидоза (7).

Исходы саркоидоза с экстраторакальными проявлениями различны: от катарального воспаления слюнных желез (8), до язвенного поражения антрального отдела желудка (9) и непроходимости толстого кишечника (10). Различная частота саркоидного поражения ЖКТ, различные исходы этого заболевания обуславливают необходимость изучения проблемы сочетанного поражения желудочно – кишечного тракта у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов. До сих пор остаются неизученными особенности взаимосвязи гастроэнтерологических заболеваний при саркоидозе, возможности взаимного влияния этих состояний, что делает актуальным дальнейшее изучения этой проблемы.

Цель исследования: Изучение характера взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза ВГЛУ и заболеваний ЖКТ.

Критерии включения в исследование: 1. Взрослые пациенты обоего пола от 15 до 70 лет.

2.    Пациенты с характерной для саркоидоза ВГЛУ рентгенологической картиной и морфологическим подтверждением диагноза (обнаружение эпителиоидно – клеточных гранулем).

3.      Согласие  больного  на  проведение  исследования,  в  том  числе        на  выполнение  инвазивных

(эзофагогастродуоденоскопия,   колоскопия).

Критерии исключения:

1.Наличие в анамнезе одного из перечисленных заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и сколиоз грудной клетки, туберкулез органов дыхания, онкологические заболевания любой локализации).

2.   Наличие обострения хронического заболевания (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и др.), способные исказить результаты исследования.

3. Грибковые заболевания легких.

4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

5. Неуточненные на момент скрининга диссеминированные процессы.

Методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия с анализом бронхоальвеолярного лаважа, сцинтиграфия с цитратом галлия 67 Ga, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Обследовано 79 пациентов саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов с наличием или отсутствием патологии ЖКТ: - 38 мужчин, 41 - женщин. Средний возраст - 46,4±0,9 лет.

Динамическое наблюдение нами осуществлялось в течение двадцати четырех месяцев.

Для оценки особенностей сочетания саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов на формирование болезней пищеварительной системы пациенты были распределены в четыре группы в зависимости от сроков развития легочной и гастроэнтерологической патологии:

1.   Развитие болезни желудочно – кишечного тракта (ЖКТ) ранее заболевания респираторной системы и не проявляющегося одновременно с этим заболеванием респираторной системы.

2.   Развитие болезни ЖКТ ранее заболевания респираторной системы и проявляющегося при длительном течении саркоидоза или в условиях лечения саркоидоза.

3.     Развитие болезни ЖКТ позднее дебюта заболевания респираторной системы и проявляющегося одновременно с ним.

4.    Оба заболевания развились одновременно, гастроэнтерологическое заболевание прогрессирует  при длительном течении саркоидоза (или) или в условиях лечения саркоидоза.

В основе оценки характера сочетания саркоидоза и болезней ЖКТ рассматривались данные анамнеза (временной фактор развития болезни пищеварения до, после, одновременно с саркоидозом ВГЛУ), характер течения заболевания ЖКТ (его обострение или прогрессирование при длительном течении саркоидоза или в условиях лечения саркоидоза), обратимости обострения заболевания системы пищеварения в условиях лечения саркоидоза.

Таким образом, нами оценивались следующие возможности взаимосвязи: а) независимое существование заболеваний ЖКТ и саркоидоза ВГЛУ,

б) взаимное усугубление двух заболеваний,

в) усугубление респираторного заболевания при наличии болезни пищеварительной системы, г) Усугубление гастроэнтерологической болезни при лечении респираторного заболевания. Полученные результаты и их обсуждение:

При обследовании 79 пациентов саркоидозом ВГЛУ заболевания ЖКТ выявлено у 19 больных (24,05 %). Нами были рассмотрены 4 группы пациентов с различными сроками развития саркоидоза и заболевания ЖКТ.

Характер заболеваний органов пищеварения у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов представлена в Табл.1.

Таблица 1  

Структура заболеваний органов пищеварения у больных саркоидозом ВГЛУ.

В I группе больных в четырех случаях (5,04%) в анамнезе имелось указание на наличие у пациентов заболеваний гепатобилиарной системы (хронический холецистит и хронический панкреатит). В течение всего срока наблюдения эти заболевания не имели никаких клинических проявлений.

Обращает на себя внимание, что у  большей части пациентов (15 больных) клинические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта регистрировались при одновременном развитии саркоидоза и в условиях его лечения (пациенты II-IV групп).

У 11 из этих пятнадцати пациентов (или 73,3 %) больных дебют заболеваний ЖКТ совпадал по времени с заболеванием респираторной системы или формировался позже его возникновения. В основном были диагностированы органические заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки, хронический гастрит) - восемь пациентов, у трёх пациентов отмечены функциональные нарушения кардиопищеводной зоны – гастроэзофагельно – рефлюксная болезнь.

Впервые выявленные заболевания системы пищеварения наблюдались у четырех больных: у одного больного в процессе исследования диагностирована язвенная болезнь двенадцати перстной кишки, у трех больных гастроэзофагельно рефлюксная болезнь.

Обострение ранее диагностированных заболеваний регистрировались у пятнадцати пациентов: чаще всего наблюдалось обострение хронического гастрита и хронических форм язвенной болезни 12 перстной кишки (по пять наблюдений), у трех больных регистрировалось обострение хронического холецистита, у двух больных обострение хронического панкреатита и хронической язвенной болезни желудка.

По полученным данным заболевания гепатобилиарной системы: хронический холецистит, хронический панкреатит, не имели временной связи с саркоидозом. Эти заболевания развились ранее саркоидоза и клинически не проявлялись в процессе его лечения, выступая в качестве самостоятельных гастроэнтерологических заболеваний.

Заболевания верхних отделов желудочно – кишечного тракта (гастро эзофагельно – рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит) имели временную связь с саркоидозом: эти заболевания развились одновременно с саркоидозом в условиях его лечения, обострение этих гастроэнтерологических заболеваний совпадало по времени с усилением активности саркоидоза.

Исследуемые пациенты саркоидозом ВГЛУ имели различные варианты течения заболевания.

У 29 пациентов (36,7 % наблюдений) диагноз саркоидоза был установлен как «случайная находка» при проведении диспансерного обследования. При этом, рентгенологически у двадцати четырех пациентов отмечена двусторонняя лимфаденопатия, у пяти односторонняя лимфаденопатия.

Из этого числа у 14 пациентов (17,7 %) отмечалась спонтанная регрессия с нормализацией рентгенологической картины, что не потребовало проведение медикаментозного лечения.

У 15 пациентов (18,9%) регрессии рентгенологической симптоматики не наблюдалось, поэтому была назначена лекарственная терапия фенспиридом, токоферолом в течение трех месяцев. После проведенного лечения наблюдалась нормализация рентгенологических изменений (регрессия в условиях лечения саркоидоза).

У 38 пациентов (48,1%) отмечалось стабильное течение саркоидоза после ранее проведенного лечения. В течение двух лет до включения в исследование и в период наблюдения медикаментозная терапия этим больным не проводилась.

У 10 больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (12,6%), пролеченных ранее с исчезновением внутригрудной лимфаденопатии через 9,3±0,3 месяцев вновь отмечалось появление клинических симптомов (кашель, одышка, слабость), вновь отмечалось увеличение лимфоузлов по результатам КТ органов грудной клетки. Состояние этих больных расценено волнообразное рецидивирующее течение саркоидоза. Им возобновлена терапия саркоидоза (системные кортикостероиды в суточной дозе 14,5±0,5 мг/сут в пересчете на преднизолон, азатиоприн 98,8±0,1 мг/сут, экстракорпоральные методы лечения). Сроки терапии составили 5,9±0,1 месяцев.

У двух больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (2,53%) отмечались симптомы прогрессирования процесса: усиление респираторных симптомов (кашля, одышки), количественное увеличение размеров внутригрудных лимфатических узлов, появление двусторонней диссеминации. У одного из больных отмечена узловая эритема голеней, у другого поражение глаз (сухой иридоциклит), увеличение шейных лимфатических узлов. Состояние больных расценено как прогрессирующее течение саркоидоза. Этим больным проводилась трёхмесячная терапия системными кортикостероидами (22,6±0,3 мг/сут в пересчете на преднизолон, азатиоприн 99,2±0,4мг/сут, экстракорпоральные методы лечения).

Таким образом, у большей части из 79 обследованных пациентов (52 пациента – 65,8%) в силу благоприятного исхода или стабильного течения саркоидоза не требовалось проведение медикаментозной терапии. Значительное число пациентов (27 больных или  34,2 %) с необходимостью проведения терапии саркоидоза в качестве сопутствующей патологией имело заболевания желудочно – кишечного тракта (15 наблюдений у 27 больных или 55,5 %).

Наличие заболеваний  органов пищеварения при различных вариантах течения саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов представлено в Табл.2.

Таблица 2 Наличие заболеваний органов пищеварения при различных вариантах течения саркоидоза внутригрудных димфатических узлов (n =79).

Из Табл.2 видно, что у больных саркоидозом, не получавшие медикаментозного лечения (при спонтанной регрессии саркоидоза, при стабильном его течении) заболевания органов пищеварения (хронический холецистит, хронический панкреатит) отмечены у четырех из 52 больных (7,7%). У больных саркоидозом, которым терапия этого заболевания проводилась, болезни желудочно – кишечного тракта наблюдались более, чем у половины больных (у пятнадцати из 27 больных или 55,5 %). Отмечена тенденция увеличения встречаемости болезней пищеварительной системы в зависимости от активности саркоидоза: у больных рецидивирующим, прогрессирующем течении саркоидоза они встречаются в 1,4 раза чаще, чем при стабильном течении саркоидоза. Наиболее часто встречались заболевания верхних отделов желудочно – кишечного тракта: гастроэзофагельно – рефлюксная болезнь 3,78%, обострение хронического гастрита и хронической язвенной болезни двенадцатиперстной перстной кишки по 6,3 %.

Выводы:

1.     Заболевания пищеварительной системы обнаружены 24,05% больных саркоидозом ВГЛУ. Они представлены впервые выявленными заболеваниями и обострением ранее диагностированных заболеваний желудочно – кишечного тракта.

2.    Впервые выявленные заболевания диагностированы у 6,3 % больных: у 1,3 % язвенная болезнь 12 перстной кишки, у 5,06 % гастроэзофагельно рефлюксная болезнь. Обострение ранее диагностированных заболеваний установлено у 17,73 % больных: хронический холецистит у       3,8 % больных, обострение хронического гастрита, хронических форм язвенной болезни у 6,3% больных.

3.   Встречаемость заболеваний ЖКТ зависит от лекарственной нагрузки: у больных саркоидозом, которым терапия этого заболевания проводилась заболевания ЖКТ встречаются у  55,5 % больных, при отсутствии фармакотерапии саркоидоза у 7,7 % больных.

4.   При прогрессирующем, рецидивирующем течении саркоидоза ВГЛУ заболевания ЖКТ встречаются в 1,4 раза чаще, чем у больных со стабильным течением саркоидоза. Чаще всего регистрировались заболевания верхних отделов желудочно – кишечного тракта: ГЭРБ, обострение хронического гастрита и хронической язвенной болезни 12 перстной кишки.

Список литературы

1.     James D.G., Sharma O.P. Parotid gland sarcoidosis // Sarcoidosis Vac. Diffuse Lung Dis. 2000. V. 17. №1. Р. 27– 32.

2.     Lukens F.J, Machicao V.I., Woodward T.A., De Vault K.R. Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis // J. Clin.Gastroenterol. 2002. V.34. №1. P. 54 – 56.

3.     Tsibouris P., Kalantzis C., Alexandrakis G. et al. Capsule endoscopy findings in case of intestinal sarcoidosis// Endoscopy 2009 V.41. Suppl.2. P.191.

4.     Marie I., Sauvetre G., Levesque H. Small intestinal involvement revealing sarcoidosis// QJM.2010. V.103. №1.P.60 – 62.

5.     Hermandez C.J. Gonzalez B.S. Alvarez L.M. Lisboa B.C. Pulmonary and gastric sarcoidosis report of one case// Rev. Med. Clin. 2009. V. 137. №7. P. 923 – 927.

6.     Blich M. Edoute Y. Clinical manifestations of sarcoid liver disease. // Gastroenterol. Hepatol. 2004. V. 19. #7. P.732 – 737.

7.     Е.Б. Владимирова В.В Романов, Е.И. Шмелев Системные проявления саркоидоза. Проблемы туберкулеза,№ 3, 2006 г, стр. 25 – 34.

8.     Mandel L, Wolinsky B, Chalom E.C. Treatment of refractory sarcoidal parotid gland swelling in a previously reported inresposive case.//J. Am. Dent. Assoc. 2005. V.136. № 9. P. 1282 – 1285.

9.     Akiyama T., Endo H., Inamori M. et al. Sulmonary and gastric sarcoidosis with multiple antral ulcers// Endoscopy 2009 V.41. Suppl.2. P.159.

10. Ostor A.J. Moran H., Wick I. P. Gross abdominal lymphadenopathy in sarcoidosis//Intern. Med. J. 2002. V. 32. № 8. P. 422 – 424.