ВЕРИФИКАЦИЯ БАКТЕРИЕМИИ И СЕПСИСА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем медицины в силу высокой летальности, значительных экономических затрат, причиняемого этим заболеванием. По прогнозам, в ближайшие десять лет ожидается резкое увеличение числа больных сепсисом в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, длительностью пребывания пациентов в отделениях реанимации, увеличением количества высокотехнологичных медицинских манипуляций, а также увеличением количества микроорганизмов, устойчивых к большинству антибиотиков и антисептиков вследствие неадекватного применения антибиотиков широкого спектра действия. Микробиологическое исследование при септическом состоянии дает возможность верифицировать возбудитель, определить антибиотикограмму и является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии [1, 2, 3, 4, 6, 7, 9].

Применение коммерческих флаконов [9], позволяют обнаружить рост большинства микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет уже через 24-48 часов получить результаты точной идентификации возбудителя и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для экспресс-диагностики сепсиса используется определение концентрации прокальцитонина (PCT)в сыворотке. Повышение концентрации PCT 2нг/мл и выше происходит только при системном ответе организма на бактериальную инфекцию. Контроль эффективности проводимой антимикробной терапии также можно оценить при повторном исследовании сыворотки крови пациента на количественное определение PCT (период полураспада РСТ составляет около 24 часов)[2, 8,9.]

Цель. Выявить этиологию, определить диагностическую значимость лабораторных тестов при диагностике бактериемии и сепсиса - является принципиально важным направлением исследования.

Материалы и методы. Для доказательства клинической значимости лабораторных тестов проведен ретроспективный анализ микробиологических и иммунохимических исследований крови у больных детей первого года жизни, находившихся на лечении в разных отделениях реанимации, в областном перинатальном центре, с января 2013 года по ноябрь 2016 года с подозрением на септические состояния. Всего за исследуемый период проведено 6012 исследований проб крови от 5503 больных детей с диагнозами: недоношенность, врожденный порок сердца, внутриутробная инфекция, синдром аспирации меконием, гипоксическое поражение центральной нервной системы, респираторный дистресс-синдром, внутриутробный сепсис.

Для посева крови использовались: системы для гемокультур «Signal» («Oxoid», Великобритания), двухфазная среда («bioMerieux», Франция), флаконы для автоматического анализатора гемокультур «BACTEC 9050» («BectonDickinson», США).

Идентификацию выделенных микроорганизмов и антибиотикочувствительность проводили как классическим бактериологическим методом, так и на полуавтоматическом ATBExpression (bioMerieux) и Sensititre (TRECDiagnosticSystems) и автоматическом MicroScanWalkAway 96 (Siemens) анализаторах.От 362 больных с подозрением на сепсис проведено количественное исследование определения прокальцитонина (PCT) в 734 пробах сыворотки крови методом фермент-связанного флюоресцентного анализа на автоматическом анализатором MiniVidas(bioMerieux).

Результаты и обсуждение. Весь спектр выделенных микроорганизмов из кровии их распределение по годам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Культуры микроорганизмов, выделенных из крови от детей с гнойно-септическими инфекциями

Коагулазоотрицательные стафилококки, представители семейства энтеробактерий по-прежнему лидируют среди возбудителей бактериемии и сепсиса.

S.epidermidis, S.haemolyticus и S. hominis ,с одной стороны, могут являться контаминантами при нарушении качества сбора материала. С другой стороны, они могут иметь этиологическое значение, особенно у недоношенных детей, и при катетер-ассоциированных инфекциях, что требует проведение неоднократных посевов крови (не менее трех) и количественной оценки уровня прокальцитонина. Выявлена тенденция к росту роли S.aureus - за три года увеличивается выделение его из крови: с 6 штаммов в 2013 году до 11- в 2016 году.

Среди энтеробактерий частота выделения Escherichia coli сохраняется примерно на одном и том же уровне, выделение Klebsiella pneumoniae уменьшилось более чем в два раза: с 13 штаммов в 2013 году до 1 за 8 месяцев 2016 года.

У 286 больных с подозрением на сепсис производилось параллельное исследование посева крови и количественное определение маркера сепсиса – прокальцитонина. При параллельном исследовании крови на стерильность и количественного содержания PCTв сыворотке, при значениях, указывающих на высокий риск возникновения сепсиса, в гемокультурах чаще обнаруживали энтеробактерии (K. pneumoniae). Трех- и более кратные исследования PCT в динамике были произведены от 38 пациентов (23,2%).Повторные исследования PCT проводили с целью определения эффективности проводимой антимикробной терапии, которое подтверждалась значительным снижением количества PCT.Результаты параллельного исследования РСТ и посева крови: при выделении из крови K.pneumoniae- PCT=6,49-37,62нг/мл, E.coli- PCT=0,77нг/мл; P. aeruginosa-PCT =0,51-5,93нг/мл; S.epidermidis -PCT =0,41-6,92нг/мл; E. faecalis -PCT =1,45нг/мл.

Концентрация PCT< 0,5 нг/мл соответствует низкой степени риска развития тяжелого сепсиса и/или септического шока. Концентрация PCT> 2 нг/мл соответствует высокой степени риска развития тяжелого сепсиса и/или септического  шока[2, 5, 8,9]. С  учетом  результатов параллельного  проведения PCT все выделенные штаммы K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, E. faecalis и часть штаммов S.epidermidis явились возбудителями сепсиса. При выделении из крови штаммов S.epidermidis при уровнеPCT< 0,5 нг/мл не исключает возможности наличия локальной инфекции или системной инфекции на начальной стадии (< 6 часов). В случаях, когда микроорганизмы не выделены, а уровень PCTвысок, вероятно, связано со сбором крови на фоне применения антибиотиков, к которым возбудитель чувствителен, что подтверждалась значительным снижением количества PCT (в 2 и более раз) при повторных исследованиях. По результатам исследования все примененные нами коммерческие питательные среды позволяют обнаружить рост аэробных, анаэробных, и микроаэрофильных микроорганизмов, в том числе грибов и таких прихотливых микроорганизмов как: S. pneumoniae и H. influenzae.Как правило, рост микроорганизмов в них наблюдается уже впервые 6-8 часов после посева, что в свою очередь дает возможность получить результат точной идентификации возбудителя и его антибиотикограммууже через 24-48 часов.

Клинический пример. Ребенок Л. (мальчик) родился в результате преждевременных быстрых родов в сроке 31-32 нед., переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей. Состояние с рождения стабильно тяжелое. Из крови, забранной в первые сутки после рождения до назначения антибиотиков, выделена Listeria monocytogenes, чувствительная к ампициллину и пенициллину. PCT = 10нг/мл. После проведения антибиотикотерапии с учетом результатов антибиотикограммы,  ребенок  выписан  домой  с  улучшением.  Выставлен  окончательный  диагноз

«респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность I ст. Недоношенность II ст. Внутриутробный сепсис (листериоз)». Следовательно, тяжесть состояния новорожденного обусловлена внутриутробной инфекцией, и листериоз у матери диагностирован ретроспективно, на основании результатов обследования ребенка. Из отделяемого цервикального канала родильницы, собранного на вторые сутки после родов, выделена в единичном росте L. monocytogenes, чувствительная к ампициллину и пенициллину.

Таким образом, для диагностики сепсиса необходимо проведение бактериологического исследования крови с неоднократным (не менее трех раз) посевом крови на качественные питательные среды содержащие все необходимые факторы роста. С обязательным определением чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антимикробным препаратам. Для экспресс-диагностики сепсиса целесообразно проводить исследование крови на определение уровня РСТ. Оба исследования необходимо проводить одновременно, а для дальнейшей оценки адекватной антибиотикотерапии необходимо повторное определение уровня РСТ через несколько часов от начала терапии.

Список литературы

1.   Багирова Н.С. Диагностика бактериемии: что нового? Материалы конференции Национальные дни лабораторной    медицины      России,      Москва,     1-3      октября     2014.     –      URL:      http://www.mma- expo.ru/lab/2014/visitors/presentations/2-3-14 - Н.С. Багирова. Диагностика бактериемии.pdf.

2.    Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии.  – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – 582 с.

3. Грувер К.П., Белобородов В.Б. Клиническое значение бактериемии у больных сепсисом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2011. – Т. 13, №1. – С. 90-97.

4.   Руководство по медицинской микробиологии. Книга III. Том второй. Оппортунистические инфекции: клинико-эпидемиологические аспекты / под ред. А.С. Лабинской, Е.Г. Волиной, Е.П. Ковалевой. – М.: Издательство БИНОМ. 2014. – 880 с.

5.   Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого- анатомическая диагностика: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. – М.: Литтерра, 2006. – 176 с.

6.    Спектр возбудителей бактериемии у пациентов с иммунодефицитными состояниями различного происхождения / О.В. Полухина, Т.Н. Суборова, А.А. Кузин, А.Н. Петров, В.В. Осовских, Д.А. Гранов и др. // Инфекция и иммунитет. – 2014. – Т. 14, №1. – С. 43-48.

7.       Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории: Метод.указания 4.2.2039-05 // Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. – М., 2005. – 116 с.

8.   Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in medical intensive care unit /B. Muller, K.L. Becker, Schachinger H., Rickenbacher P.R., P.R. Huber, W. Zimmerliet al. // Crit. Care Med. – 2000. – Vol. 28, N4. – P. 977-983.

9.    Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6 and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis/ S. Harbarth, K. Holeckova, C. Froidevaux, D. Pittet, B. Ricou, G.E. Grau et al. // Am J. Resp. Crit. CareMed. – 2001. – Vol.164. – P. 396-402.