25 июня 2016г.
Неуклонный рост аллергических заболеваний в мире в последние десятилетия ставит перед врачами важные задачи ранней диагностики и первичной профилактики. В мире насчитывается более 300 миллионов больных бронхиальной астмой (БА). По данным самого крупного международного эпидемиологического исследования ISAAC, динамика распространенности симптомов БА у детей в различных городах России за временной промежуток с 1996 по 2004 год составила от 7,2% до 13,2% среди первоклассников и от 5,05% до 16,9% среди восьмиклассников. Аналогичные показатели, отражающие распространенность диагноза БА, составляют от 0,66% до 6,8% и от 0,66% до 9,5% в соответствующих возрастных группах [1].
Причинами гиподиагностики астмы в раннем возрасте являются отсутствие патогномоничных документированных критериев постановки диагноза, ограничение проведения аллергологического и невозможность выполнения инструментального исследования функции легких у детей первых пяти лет жизни, а также негативное отношение родителей к диагнозу [5]. Диагностика бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни затруднена, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания [6].
С целью выявления дифференциально-диагностических критериев рецидивирующего синдрома трахеобронхиальной обструкции и дебюта бронхиальной астмы у детей до 5 лет были определены следующие задачи: 1. Выявить наследственную отягощенность у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции. 2. Выявить особенности реализации атопического марша у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции. 3. Изучить роль инфекции в развитии бронхиальной астмы и выявить связь приступов бронхообструкции с респираторными инфекциями. 4. Проанализировать спектр аллергической сенсибилизации у детей и выделить причинно-значимые аллергены в развитии бронхиальной астмы. 5. Исследовать роль гиперреактивности бронхов как фактора риска развития астмы у детей в раннем возрасте. 6. Установить возможные факторы риска развития бронхиальной астмы у детей с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции.
Материалом исследования явились истории болезни 50 детей в возрасте до 5 лет с впервые выявленной бронхиальной астмой, и 50 детей аналогичного возраста, с рецидивирующим синдромом трахеобронхиальной обструкции, которые находились в группе риска по развитию БА, но в результате обследования диагноз БА им выставлен не был (рабочим диагнозом был обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, гиперреактивность бронхов, аллергический ринит, «часто болеющий ребенок»). Все дети проходили лечение и обследование в аллергологическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 города Челябинск в 2015 году. Дети из обеих групп были поделены по возрасту на две подгруппы: первая – в возрасте от 1 до 3 лет, вторая – от 3 до 5 лет. Методом непараметрического статистического анализа были подсчитали экстенсивные показатели по каждому параметру в двух группах и проанализированы полученные результаты.
При анализе генеалогических данных отягощенность по атопическим заболеваниям выявлена у 100% госпитализированных детей с БА до трех лет и у 80% детей от трех до пяти лет. При этом наибольшая отягощенность отмечалась у родственников первой линии (мать, отец) – 100% в первой группе и 80-70% во второй. На втором месте были родственники второй линии (бабушки, дедушки) – 29% и 42,5% соответственно. У детей с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции степень наследственной отягощенности по родственникам первой и второй линии была существенно ниже (Табл.1)
Распространенность атопического дерматита и аллергического ринита, выявленных как коморбидные заболевания, составила 60% и 64% у детей с БА до 3 лет и 90% и 60% у детей с БА от 3 до 5 лет соответственно. В группе детей с риском развития БА распространенность аналогичных показателей была значительно меньше. Анализируя спектр сенсибилизации, выявленный клинически и лабораторно (специфические Ig E) у детей в исследуемых группах, можно отметить преобладание пищевой сенсибилизации у детей обеих групп в различные возрастные периоды. Растительная, эпидермальная и бытовая сенсибилизации формируются и начинают доминировать в более старшем возрасте с существенным преобладанием в группе детей с БА.
Обращают на себя внимание симптомы гиперреактивности бронхов в виде кашля и одышки на физическую нагрузку, которые существенно чаще встречались в группе детей с БА, по сравнению с группой риска (50% против 30% у детей до 3 лет; 42,5% против 25% у детей старше 3 лет). Несомненно,
способствующими развитию БА, могут быть перинатальные факторы риска (угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, острая гипоксия в родах и т. д.) Влияние данных факторов, преобладающих в группе с впервые диагностированной БА, вероятно опосредуется через нейро-иммуно- гуморальные механизмы и приводит к формированию аллергического воспаления на фоне имеющейся сенсибилизации и ускоряет клиническую манифестацию заболевания. Формирование БА у детей младшей возрастной группы происходит чаще всего по, так называемому, вирус-индуцированному сценарию, который предусматривает рецидивирование обструктивного синдрома на фоне респираторно-вирусных инфекций [2, 3, 4]. У детей из группы риска по БА более половины эпизодов бронхообструкции (54% до 3 лет и 58% после 3 лет) протекали с повышением температуры и с признаками инфекции; однако, выделение среди таких детей группы с отягощенной наследственностью
по атопии, с наличием коморбидных заболеваний и иных факторов риска, и назначение
им
превентивной базисной терапии в
виде ингаляционных кортикостероидов на 2-3 месяца с оценкой терапевтического эффекта, в соответствии в рекомендациями GINA 2014, позволяет обосновать диагноз БА. Среди клинико-анамнестических особенностей БА у детей до 5 лет наиболее существенными является степень наследственной отягощенности по материнской линии (наличие БА в первой и второй линии родства), скорость формирования и клинической реализации сенсибилизации к респираторным аллергенам, высокий уровень коморбидной отягощенности, сочетание инфекционно-зависимого фенотипа с развитием зависимости от неинфекционных триггеров [6].
Диагностика астмы у детей младше 5 лет характеризуется отсутствием патогномоничного симптома или достоверного инструментального метода. Наиболее эффективна целевая работа в группах риска по БА: атопический дерматит/аллергический ринит; часто болеющие дети; хронические ЛОР-заболевания [4]. Возможна диагностика ex juvantibus. GINA 2014 определяет основные критерии диагноза БА у детей до 5 лет: кашель, свистящие хрипы; затрудненное, тяжелое или прерывистое дыхание; снижение активности (двигательной, эмоциональной, познавательной ); отягощенный анамнез; терапевтическая попытка- низкие дозы ИГКС на 2-3 месяца и КДВА по потребности; улучшение клиническое через 2-3 месяца контролирующей терапии и ухудшение после ее отмены подтверждает диагноз БА; обязательно обоснование в медицинской документации.
Таким образом, профилактические мероприятия должны быть направлены на прерывание атопического марша и предупреждение формирования респираторной сенсибилизации у детей с атопической наследственностью, сокращение количества эпизодов респираторно-вирусной инфекции и превентивное назначение противовоспалительной базисной терапии детям с рецидивированием бронхообструктивного синдрома.
Список литературы
1.
Жаков Я. И. Клинико- эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале/ Я. И. Жаков, С. Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования. Материалы научной сессии коллектива Челябинской государственной медицинской академии, посвященной 55-летию со дня ее основания. 2000.- С. 105-108.
2.
Мицкевич С. Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения. /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - Выпуск 3, 2014.- № 4.- С. 79-86.
3.
3. Мицкевич С. Э.
Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила». /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2015.- №1.- С. 55-61.
4.
Мицкевич С. Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С. Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015 /Т. 94 / №3.- С. 142-148
5. Мицкевич
С. Э. Использование метода
бронхофонографии
для
диагностики бронхообструктивных заболеваний у детей дошкольного возраста / С.
Э. Мицкевич // Актуальные
проблемы медицины в России и за рубежом. II Международная научно-практическая конференция. Сборник научных трудов по итогам конференции. Новосибирск, 2015.- С. 122-125
6. Мицкевич С. Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С. Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104
