18 июня 2017г.
Неуклонный рост аллергических заболеваний в последние десятилетия ставит перед врачами важные задачи ранней диагностики и первичной профилактики. В мире насчитывается более 300 миллионов больных бронхиальной астмой (БА). Диагностика бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни затруднена, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. Дебют БА у 70-80% больных относится к раннему детскому возрасту. У большинства детей появлению первых типичных приступов экспиратрной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты, повторные респираторные заболевания. Подобные начальные проявления респираторной аллергии нередко расцениваются как острые респираторно-вирусные инфекции, бронхиты, обструктивные бронхиты, пневмонии [1,2,7].
БА у детей младшей возрастной группы наиболее часто дебютирует так называемым «вирус- индуцированным» фенотипом, что затрудняет своевременную диагностику заболевания и приводит к неправильному лечению, неоправданному назначению антибиотиков, полипрагмазии и к запаздыванию в назначении патогенетически обоснованного противовоспалительного лечения [4, 6].
Современной особенностью классического «атопического» марша у детей является отсутствие четкой последовательности в смене характера сенсибилизации (от пищевой до респираторной), все чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (полисенсибилизация) [2,7].
В связи с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта детей раннего возраста бронхоспазм обычно не является у них ведущим механизмом в патогенезе обострений бронхиальной астмы, преобладают отек, гипресекреция слизи (аллергическое воспаление), что обусловливает большую продолжительность обострений [3].
В связи с трудностями диагностики БА у детей до 5 лет, дебют которой необходимо дифференцировать с повторными эпизодами бронхообструктивного синдрома на фоне респираторно- вирусной инфекции, врач первичного звена сталкивается с необходимостью выявления причин так называемого синдрома бронхиальной гиперреактивности [5].
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) - это состояние дыхательных путей, выражающееся в их повышенной реакции на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. У детей раннего возраста гиперреактивность бронхов имеет клиническое выражение в виде длительного «кашлевого хвоста» после перенесенной респираторной инфекции, а также кашля в ответ на неспецифические стимулы (физическая нагрузка, запахи, смена температуры, эмоциональные факторы).
В целом, БГР является полиэтиологическим приобретенным состоянием, которому способствует генетическая предрасположенность, и которое может предшествовать развитию бронхиальной астмы.
Аллергическое воспаление бронхов, лежащее в основе этого заболевания, всегда сопровождается формированием БГР, являющейся в свою очередь одним из наиболее значимых маркеров этого заболевания [Каганов С.Ю., 1999; Чучалин А.Г., 1997].
Международные и национальные согласительные документы по БА у детей до 5 лет разрешают врачу в каждом сомнительном случае назначать патогенетическую терапию (ингаляционные глюкокортикостероиды - ИГКС) ex juvantibus на 2-3 месяца с последующей оценкой результатов и возможностью пересмотра диагноза. Это должно помочь избежать гипердиагностики БА, с одной стороны, и более основательно подойти к постановке диагноза, анализируя все возможные факторы риска развития БА [7].
Цель исследования – на основании катамнестического наблюдения детей раннего возраста с рецидивирующим течением бронхообструктивного синдрома оценить риск развития бронхиальной астмы.
Задачи:
- проанализировать анамнестические данные детей и степень отягощенности по атопии;
- оценить динамику симптомов за наблюдаемый период при назначении базисной противовоспалительной терапии ex juvantibus с переоценкой диагноза;
- выявить риск развития бронхиальной астмы на фоне бронхиальной гиперреактивности и эффективность профилактических мероприятий;
- проанализировать заинтересованность родителей в выполнении рекомендаций врача.
Для решения данных задач была выделена группа из 50 детей в возрасте от 1 года до 5 лет, прошедших обследование в детском аллергологическом отделении МАУЗ ОТКЗ ГКБ 1 г. Челябинск с 2015 по 2016 г.г. по поводу рецидивирующего течения бронхообструктивного синдрома, но в результате обследования диагноз БА им выставлен не был (рабочим диагнозом был обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, гиперреактивность бронхов, аллергический ринит, «часто болеющий ребенок»).
Программа обследования включала в себя общеклинические (осмотр больных с заполнением соответствующей документации, изучение амбулаторных карт, опрос родителей) методы исследования. Срок катамнестического наблюдения -1 год. Оценивалась динамика респираторных симптомов, наличие эпизодов обструкции и их связь с респираторной инфекцией, выраженность симптомов БГР клинически и с помощью бронхофонографического исследования, эффективность базисной противовоспалительной терапии с возможным пересмотром диагноза, а также элиминационных мероприятий.
Следует отметить, что более половины детей из наблюдаемой группы (54%) имели клинику атопического дерматита, у 12% детей отмечался отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме (один/ оба родителя страдают бронхиальной астмой).
Всем детям при выписке были назначены препараты для профилактики ОРВИ, даны рекомендации по коррекции микроклимата, исключению пассивного курения, по санации носоглотки и дальнейшему наблюдению у аллерголога. Детям с подтвержденным диагнозом аллергического ринита было назначено базисное лечение в соответствии со степенью тяжести.
Согласно полученным данным, оказалось, что из всех детей у аллерголога в поликлинике регулярно наблюдались только 71%, из них - 1 раз за год для постановки на учет – 33%, 3-5 раз за год – 38%), 29% не посещали аллерголога после выписки из стационара, вследствие отсутствия специалиста в поликлинике либо из-за нежелания родителей.
Одним из признаков, позволяющим заподозрить БА у детей в возрасте до 5 лет, является пробное лечение низкими дозами иГКС. Назначенными препаратами являлись «Пульмикорт» и группа антилейкотриеновых (Сингуляр) по поводу выявленного аллергического ринита. Оценка происходила по клиническому улучшению в течение 2-3 месяцев терапии и ухудшению после прекращения лечения.
До окончания срока катамнестического наблюдения непрерывно лечение получали 4,5 % детей из всей группы, 71,5% детей получали противовоспалительную терапию от 2-3 до 6 месяцев. Не получали терапию ex juvantibus в течение года 24%, из которых 9,6% в ней не нуждались.
В наблюдаемой группе детей в течение года после выписки из стационара в 19% случаев был выставлен и подтвержден диагноз «Бронхиальная астма». На фоне приема ИГКС у 45% отмечалось улучшение состояния, что выразилось в полном отсутствии или существенном сокращении количества обструкций, укорочению длительности кашля, у 14,2 % в течение года не было зафиксировано ни одной обструкции. У 33% детей диагноз не изменился, они перенесли хотя бы по одному эпизоду обструктивного бронхита на фоне ОРВИ за прошедший год. У 22% детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом диагноз «Бронхиальная астма» не был выставлен, но по поводу повторяющихся обструкций они продолжают наблюдение у специалиста.
Симптомы БГР по клиническим данным и по результатам бронхофонографического исследования (в покое, с беродуалом ) уменьшились у 67% детей.
Так как у детей раннего возраста в структуре заболеваний респираторного тракта первое место занимают острые вирусные инфекции, то для них было актуально назначение препаратов для профилактики и лечения вирусных инфекций. Данные препараты были рекомендованы всем детям при выписке из аллергологического стационара. Проводили профилактику ОРВИ ежегодно лишь 21,8% родителей, препаратами выбора были Эргоферон и Циклоферон.
80,9% родителей предпочли для оздоровления детей санаторно-курортное лечение и проживание за городом в летний период.
Для ребенка, имеющего любое заболевание аллергической природы, важное место в лечении занимает состояние микроклимата, наличие пассивного курения. Как показало наше исследование, гипоаллергенный быт поддерживают 51% родителей. У остальных отмечалось действие следующих факторов: наличие животных – 14,3%, перьевые подушки-34,6%, ковры-38%, курение родителей- 30%. 71,4% родителей в течение года провели элиминационные мероприятия.
Выводы:
У детей в возрасте до 5 лет с наследственной отягощенностью по атопии , симптомами бронхиальной гиперреактивности и рецидивирующим бронхообструктивным синдромом на фоне респираторных инфекций выявлен достаточно высокий риск развития БА в дальнейшем (19%).
Противовоспалительная терапия ex juvantibus почти в половине случаев оказала положительное влияние на течение бронхообструктивного синдрома у детей, что проявилось в отсутствии или редкости обструкций, уменьшению длительности кашля и симптомов БГР как клинически, так и по данным бронхофонографии.
Исследование показало, что, к сожалению, лишь половина родителей придерживаются рекомендаций врача и проводят коррекцию микроокружения ребенка, профилактику вирусных инфекций. Значительная часть родителей (29%) не сочли возможным и нужным посещение аллерголога после выписки из стационара. Это диктует необходимость педиатру первичного звена более широко пользоваться возможностью назначения противовоспалительной терапии ex juvantibus детям с высоким предиктивным индексом БА с дальнейшей переоценкой результатов и совершенствовать образовательные программы для родителей с целью повышения их заинтересованности и ответственности в своевременной постановке диагноза БА.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2015. – 148 с.
2. Жаков Я. И. Клинико-эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале / Я. И.Жаков, С. Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования. Материалы научной сессии коллектива Челябинской государственной медицинской академии, посвященной 55-летию со дня ее основания. Челябинск, 2000. - С. 105-108.
3. Мицкевич С. Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С. Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015.- Т.94, №3.- С. 142-148.
4. Мицкевич С. Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила» /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - 2015.- №1.- С. 55-61.
5. Мицкевич С. Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С. Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104.
6. Мицкевич С. Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - 2014.- № 4.- С. 79-86.
7. Global initiative for asthma. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pocket Guide for health professionals. Updated 2015. - 26 P . [электронный ресурс] www. Ginasthma.org.
