18 декабря 2015г.
Несмотря на последние достижения в периоперационном лечении больных раком пищевода, частота послеоперационных осложнений и летальных исходов после эзофагэктомий остаётся достаточно высокой. Респираторные осложнения, включающие ателектаз, пневмонию, респираторный дистресс – синдром, тромбоэмболию легочных артерий, необходимость длительной вентиляции легких по праву занимают лидирующие позиции, достигая 40% от всех осложнений, и могут являться причиной смерти в половине летальных случаев, оказывая влияние на длительность послеоперационного пребывания в стационаре [1; 6; 16].
Причинами развития послеоперационных легочных осложнений являются многочисленные предоперационные факторы, включающие возраст, курение сигарет, плохой соматический статус с нутритивной недостаточностью, которые дополняются мощнейшей ноцицептивной травмой, торакотомией с коллабированием лёгкого и дальнейшими послеоперационными изменениями нейроэндокринной и иммунной системы [13; 14; 35].
Введение в последние 15 лет программы «ускоренного восстановления после хирургических вмешательств» (Fast-track surgery или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)), поставили под сомнение многие устоявшиеся традиции и догмы в лечении прооперированных больных [19; 39; 41]. Используя научно – обоснованные подходы и принципы доказательной медицины эта концепция направлена на снижение послеоперационных осложнений, сокращение пребывания больного в больнице, возможность к реабилитации и возвращения пациента в трудовую жизнь [11; 22; 36; 44].
«Сбалансированная анестезия/анальгезия» является центральным элементом программы ускоренного восстановления больного после хирургических вмешательств. Это - мультимодальный подход к проведению интраоперационного и послеоперационного обезболивания, который подразумевает использование регионарной анестезии/анальгезии местными анестетиками в сочетании с малыми дозами опиатов и нестероидными противовоспалительными препаратами [20; 21].
Активное внедрение в РКОД МЗ РТ малоинвазивных подходов в хирургии рака пищевода стало дополнительным фактором в снижение периоперационного хирургического стресс - ответа, что предоставило возможность апробирования концепции ускоренного восстановления больного после эзофагэктомий с одномоментной гастропластикой инициативной группе специалистов, включающей анестезиолога, хирурга, радиолога и терапевта.
Цель
Информирование о нашем опыте применения программы быстрого восстановления после хирургических вмешательств на пищеводе.
Материал и методы
За период 2010 – 2011 гг. в клинике РКОД МЗ РТ 138 больным плоскоклеточным раком пищевода были выполнены резекции пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. Всем больным до операции был выполнен комплекс обследования, включающий эндоскопическое и комплексное рентгенологическое исследования, общий и биохимические анализы крови с коагулограммой, предоперационный осмотр терапевта, анестезиолога. Из них к 13(10,5%) больным была применена программа ускоренного восстановления после операции.
Гендерное соотношение 1:1,6 в пользу мужчин. Медианы возрастного распределения составила 57 (38 – 74) лет, массы тела 64 (51 – 76) кг, а индекса массы тела – 22,1 (19,6 – 26,2). Лишь у двоих (15,4%) пациентов не проводилась предоперационная лучевая терапия и семеро (53,8%) больных не были курильщиками. На основании данных клинико-лабораторного обследования шестеро (46,2%) больных отнесены к I и II степени, а семеро (53,8%) пациентов – к III и IV степени предоперационного статуса больного по классификации ASA (American Society of Anesthesiology). Из сопутствующей дыхательной патологии наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких в стадии ремиссии. У одного больного с хронической обструктивной болезнью лёгких сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма в стадии компенсации с острым нарушением мозгового кровообращения анамнезе.
При исследовании функции внешнего дыхания средние показатели форсированной жизненной емкости лёгких (FVC), объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1), индекс Генслера (FEV1/FVC), пиковая скорость выдоха (PEF) и минутная вентиляция лёгких (MVV) составили: 102,8 % ± 13,2%; 96,0% ± 18,5%; 93,1%
± 11,3%; 65,1% ± 23,4% и 63,8% ± 19,2 % должного, соответственно.
Анестезия
У всех больных в операционной устанавливался эпидуральный катетер на грудном уровне (Тh 6-9) и как компонент комбинированной анестезии до разреза и во время операции вводили местные анестетики с опиатными адъювантами. В последнее время у нас используется второй верхний эпидуральный катетер (Тh 2-4) в основном при трансторакальных операциях для более качественного обезболивания торакальной раны способом двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение №2406545) и ведением протокольного листа мониторинга послеоперационной эпидуральной аналгезии местными анестетиками до 6 суток. У пяти (38,5%) больных в группе ускоренного восстановления применялся способ двухуровневого эпидурального обезболивания местными анестетиками. По эпидуральным катетерам во время операции у восьми (61,5%) больных вводился 0,75% - 0,375% раствор ропивакаина, у пяти (38,5%) больных – 2% раствор лидокаина.
Вводная анестезия проводилась титрованием пропофола. Общая анестезия осуществлялась ингаляцией севофлюрана и системным введением опиоидов: морфин использовался у восьми (61,5%), фентанил у пяти (38,5%) больных, на особо травматичные этапы хирургического вмешательства. Миорелаксация осуществлялась введением пипекурония в среднем 9,5 ± 3,7 мг за время анестезии. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) осуществлялась наркозными аппаратами Drägerм( оделями Primus, Fabius; Германия) с учетом параметров «защитных легочных стратегий» во время респираторной поддержки при эзофагэктомиях. У четырёх (30,8%) пациентов ИВЛ осуществлялась однопросветными интубационными трубками, у девяти (69,2%) больных с помощью двухпросветных трубок для вентиляции одного легкого, которые в конце операции менялись на однопросветные трубки перед переводом в реанимацию. Медиана длительности вентиляции одного легкого составила 80 (60 – 150) минут.
Во время операции переливание эритроцитарной массы потребовалось трём (23,1%) больным в среднем объёме 176,7 ± 30,6 мл и плазмы свежезамороженной двенадцати (92,3%) больным в среднем 451,7 ± 166,1 мл. Средние объёмы перелитых кристаллоидов и коллоидов во время операции составили 1969,2 ± 585,1 и 1192,3 ± 608,9 мл соответственно, а профилактическую и поддерживающую кардиовазопрессорную терапию (дофамин, мезатон) проводили у пяти (38,5%) больных. Контроль глубины общей анестезии по значению BIS-индекса монитора А-2000ХР (Aspect Medical Systems; США) осуществлялся у пяти (38,5%) больных.
Хирургия
Медиана длительности оперативного вмешательства составила 320 (180 – 380) минут. Для мобилизации пищевода и необходимой лимфодиссекции у восьми (61,5%) пациентов применялся способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404), у четырёх (30,8%) пациентов использовался трансхиатальный доступ, у одного (7,7%) больного трансторакальный доступ справа с наложением пищеводно - желудочного анастомоза на шее. Следует отметить, что в двух (15,4%) случаях операции комбинировались адреналэктомиями, по поводу метастаза в надпочечник и аденомы надпочечника. При гистологическом исследовании препарата глубина инвазии опухоли у одного (7,7%) больного составляла Т1, у восьми (61,5%) больных составила Т2, у трёх (23,1%) больных Т3, у одного (7,7%) больного Т4 соответственно.
Послеоперационное течение
После операции при поступлении в палату реанимации было дополнительно назначена инфузионная терапия в среднем 2653,8 ± 533,3 и 830,8 ± 221,3 мл кристаллоидов и коллоидов. Медиана длительности послеоперационной ИВЛ составила 90 (0 – 240) минут, а медиана времени от окончания операции до экстубации составила 160 (45 – 330) минут. Из 13 прооперированных больных, четверо (30,8%) у которых применялся двухуровневый способ эпидурального обезболивания, доставлены в реанимацию на самостоятельном дыхании и были экстубированы в течение часа после контрольного рентгенологического исследования.
В послеоперационном периоде всем больным в эпидуральный катетер вводился 0,2% раствор ропивакаина с помощью шприцевых дозаторов и одноразовых инфузионных помп в течение 5 – 6 суток. На фоне грудного эпидурального обезболивания местными анестетиками проводили активную мобилизацию и дыхательную гимнастику с первых часов после операции, частую санацию ротовой полости. Плевральные, брюшные и шейный дренажи удалялись с учетом количества отделяемого по ним, обычно уже при переводе в хирургическое отделение, на 2 – 4 сутки. Перистальтика кишечника у всех пациентов выслушивалась ко вторым суткам. На 5-й день для исключения несостоятельности эзофагогастроанастомоза проводили контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием, затем удаляли зонд и начинали кормление через рот нутритивными смесями, а нормальная функция желудочно-кишечного тракта (дефекация) восстанавливалась на 6-е – 7-е сутки.
Результаты
Послеоперационные осложнения развились у трёх (23,1%) больных. У одного (7,7%) больного на основании инфильтративных изменений в правом лёгком на 2-е сутки после операции, лейкоцитоза и крепитирующих хрипов установлена правосторонняя пневмония. После коррекции антибиотикотерапии удалось предотвратить прогрессирование процесса в лёгком и выписать больного на 9-е сутки. Пневмоторакс справа развился у двух (15,4%) больных, которым потребовалось экстренное дренирование с контрольным рентгенологическим исследованием. Медиана пребывания в реанимации составила 2 (1 – 4) койка/дня, а послеоперационного пребывания в клинике 9 (7 – 12) койка/дней. Дальнейшее наблюдение послеоперационного состояния пациентов на протяжении 15 дней не выявило отсроченных осложнений и необходимости в повторных госпитализациях.
Обсуждениe
Накопленный большой исследовательский и экспериментальный материал в изучение периоперационного периода позволил датскому профессору Henrik Kehlet с группой единомышленников ввести концепцию ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (Fast-track surgery или ERAS), при использовании которой, процесс восстановления организма и адаптации к новым условиям жизнедеятельности после обширной операции, можно сократить с нескольких недель до нескольких дней. Для её выполнения и применения необходимо участие мотивированных профессионалов, которые командным подходом разработают периоперационный протокол поэтапного хирургического лечения, а затем обеспечат профилактику и лечение боли, активную мобилизацию и быстрое восстановление пищеварительных функций [19; 39; 41].
Краеугольная роль анестезиолога в осуществлении программы быстрого восстановления и реабилитации хирургического больного заключается в возможности использования комплекса мероприятий в периоперационном периоде по снижению хирургического стресс – ответа и контролю послеоперационной боли, включая регионарные методы анестезии/аналгезии местными анестетиками, что повышает качество проведённого лечения. Использование анестезиологом нейроаксиальной блокады уменьшает потребность в наркотических опиоидных препаратах, что приводит к раннему пробуждению и экстубации больного, создаёт условия для лучшего откашливания и выполнения дыхательной гимнастики больными после торакальных операций, а также скорейшему восстановлению моторики кишечника, раннему кормлению и активной послеоперационной реабилитации пациентов после абдоминальных операций [8; 20; 24; 37].
Предлагаемые протоколы периоперационного ведения больных были разработаны и успешно использованы в колоректальной, ортопедической хирургии. На сегодняшний день единичные сообщения предоставляют информацию о применении ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. Эти исследования были из медицинских центров различных сран мира, в которых мультидисциплинарной командой, включая пациента и его ухаживающих, использовались информационные письменные протоколы (алгоритмы) для запланированного периоперационного ведения больных после резекции пищевода. Письменные протоколы (алгоритмы) состояли из детального информирования и обучения больного и ухаживающих родственников с подробным расписанием о ежедневных лечебно-профилактических мероприятиях на протяжении 7 дней после операции. В протокольных исследованиях планировалась эпидуральная анестезия как компонент наркоза, экстубация в операционной или первые часы после хирургического вмешательства, затем на фоне эпидурального обезболивания местными анестетиками проведение активизации больного с 1-х суток и интенсивным выполнением дыхательной гимнастики, ограниченная инфузионная нагрузка и быстрое начало кормления через еюностому. Кормление через рот начиналось после рентгенологической диагностики отсутствия несостоятельности анастомоза на 4 - 5 послеоперационные сутки [10; 17; 18; 25; 26].
Хирургические доступы и разрезы при эзофагэктомиях зачастую предполагают вскрытие двух жизненно важных полостей – грудной и брюшной, вызывая сильные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Тенденции к снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов в онкохирургии пищевода идёт параллельно с прогрессом обезболивания во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Грудная эпидуральная анестезия/анальгезия (ГЭА) является безопасным способом обеспечения качественного обезболивания и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами обезболивания [30]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что ГЭА является более благоприятным в плане снижения нейрогуморальных стрессовых реакций организма на хирургию и анестезию, улучшению влияния на периоперационные функции лёгких, миокарда, послеоперационного восстановления функции ЖКТ, а также способности к активизации и реабилитации больного после обширной операции [4; 33; 38]. Следует учесть, что наилучшим защитным эффектом в целях предотвращения послеоперационных пневмоний в торакальной и абдоминальной хирургии обладает эпидуральное введение комбинации местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Эпидуральное обезболивание в постоперационном периоде способно значительно улучшить функциональные лёгочные параметры, повысить оксигенацию крови, уменьшить шансы проведения длительной вентиляции лёгких (<24 часов) и повторной интубаций трахеи [31].
В нашей клинике эпидуральная анестезия/анальгезия как компонент наркоза и послеоперационного обезболивания при эзофагэктомиях получила своё распространение с 2007 года. За это время был внедрён в практику способ двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение №2406545), который прекрасно зарекомендовал себя при трансторакальных резекциях пищевода с пластикой. Предполагаемая нами возможность, что расположение эпидуральных катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволит осуществить более точное введение местного анестетика и лучший контроль боли как во время операции, так и в послеоперационном периоде при трансторакальных резекциях пищевода с пластикой, находит свои подтверждения в литературных источниках. Авторы отмечают, что использование двухуровневой эпидуральной катетеризации у больных после операции Ivor-Lewis улучшило послеоперационное обезболивание, уменьшило частоту послеоперационных осложнений и сократило пребывание в реанимации и в стационаре [7; 32].
В нашем случае можно отметить, что только больные, которым применялся способ двухуровневого эпидурального обезболивания, были доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и экстубированы в течение часа. В нашей клинике не имеется определённого протокола анестезии при эзофагэктомиях и экстубация больного оставлена на усмотрение анестезиолога в каждом конкретном случае, но мы считаем, что выявление предоперационных рисков, стандартизации интраоперационных схем анестезии направленных на раннюю экстубацию больного внесёт существенный вклад в улучшение послеоперационных результатов за счёт снижения респираторных осложнений. Безопасность и эффективность ранней экстубации после эзофагэктомии была продемонстрирована в ряде сообщений, а применение эпидуральной анестезии как компонента наркоза являлось необходимым условием для ранней экстубации больного [3; 9; 23; 43].
Хирургические инновационные подходы, направленные на уменьшения респираторных осложнений в послеоперационном периоде после эзофагэктомий включают использование трансхиатального доступа (без торакотомии) и развитие малоинвазивных хирургических доступов, сочетающих торакоскопию и лапароскопию. В нашем сообщении в 61,5% случаев применялся способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404) и в 30,8% случаев использовался трансхиатальный доступ. Возможность избежать торакотомии, после которой нарушается послеоперационные дыхательные функции, способствовало невысокой частоте развития пневмонии (7,7%) в послеоперационном периоде. Отмечено, что использование трансторакального доступа для мобилизации пищевода и лимфодиссекции связано с высокой вероятностью развития легочных осложнений [14], а недавний мета-анализ (n=1284) показал снижение респираторных осложнений после малоинвазивных хирургических подходов по сравнению с открытыми методами [27].
Несмотря на существующие мнение, что эффективность регулярного выполнения больными профилактической респираторной физиотерапии после абдоминальных хирургических вмешательств сомнительна [15; 28], с нашей стороны особое внимание уделялось мероприятиям, направленным на активизацию больного, выполнению дыхательной гимнастики и элементарным физическим упражнениям. Последние данные, говорящие о том, что скелетные мышцы отождествляются как эндокринный орган, который производит и выпускает миокины (myokines) – различного класса цитокины, вырабатывающиеся при физических упражнениях/нагрузках, расширяют наши знания и понимание об их способностях влияния на нейро- эндокринную и иммунную системы для поддержанию гомеостаза, особенно при необходимости увеличения энергозатрат. Миокины посреднически осуществляют благотворное влияние физических упражнений и играют важную роль в профилактике болезней, связанных с инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, а также таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, диабет 2 типа и рак [29].
Параллельно нами применялись способы для соблюдения послеоперационной гигиены полости рта и быстрого восстановления моторики кишечника. Помимо использования многочисленных методов и подходов в профилактике послеоперационных дыхательных осложнений и пареза кишечника, отмеченных в различных научных источниках, своё значение здесь может сыграть банальная жевательная резинка в сочетании с различного рода ополаскивателями рта. Мы предполагаем, что использование жевательной резинки, как безопасного и дешёвого метода послеоперационной механической очистки ротовой полости может также повлиять на возможность в уменьшении послеоперационных дыхательных осложнений. Возможно, что у больных с установленным назогастральным зондом и нарушенным носовым дыханием, в послеоперационном периоде дыхание через плохо санированную ротовую полость создаст дополнительные предпосылки для возникновения легочных осложнений. Так Y. Akutsu et al. выявили при исследовании микрофлоры ротовой полости до хирургического вмешательства у 22% больных раком пищевода патогенные возбудители 9 видов (Candida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Hemophilus parainfluenzae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Serratia marcescence и Krebsiella pneumoniae). В дальнейшем установлено, что механическая чистка ротовой полости зубной щёткой 5 раз в сутки в предоперационном периоде уменьшило возникновение послеоперационных пневмоний у всех прооперированных больных раком пищевода после эзофагэктомий с 32% до 9%, а у тех, у кого высеялись патогенные возбудители, пневмонии сократились с 71% до 17% случаев [5]. Как способ профилактики послеоперационного пареза кишечника, необходимо учитывать высказанное предположение, что выступая в качестве «мнимого кормления» жевательная резинка может стимулировать восстановление нейронных путей и функции пищеварительного тракта, что было подтверждено в сокращении времени до отхождения газов и до акта дефекации [12].
По данным ряда авторов, протоколы быстрого восстановления после эзофагэктомии могли быть использованы у 59 – 77% больных, участвующих в исследованиях [10; 18; 26]. В то же время авторы отмечают, что было бы большой ошибкой навязывать их всем подряд, так как это может привести к росту числа осложнений и повторных госпитализаций и повышению неудовлетворённости качеством лечения больных и их родственников. Тщательное предоперационное обследование, направленное на выявление больных с несколькими факторами риска неудачного исхода позволят исключить неоправданный риск и соответственно улучшить результаты лечения. Применение письменных протоколов, по мнению авторов, может быть полезно для специалистов с небольшим клиническим опытом работы, а также для опытных специалистов, что бы была полная уверенность в выполнении объективных диагностических и терапевтических процедур [26]. В исследовании Jiang K. et al. многомерный анализ показал, что возраст (> 65 лет) и предоперационная сопутствующая патология были основными факторами, от которых зависела возможность применения к пациенту протокола (алгоритма) ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода [18]. А по данным Cerfolio R.J. et al. больные ≥ 70 лет, пациенты, прошедшие предоперационную химио – лучевую терапию, или у которых развились послеоперационные осложнения, также не попадали в эту программу [10]. В нашем онкологическом диспансере подавляющее число больных плоскоклеточным раком пищевода перед радикальным оперативным вмешательством подвергаются предоперационной лучевой терапии. Проведение конформной предоперационной лучевой терапии в дополнении с возможностью улучшения оценки физического статуса пациента за счет выявления и коррекции сопутствующей патологии, водно – электролитного и нутритивно баланса за период облучения позволяет лучевому терапевту сыграть важную роль в осуществлении программы быстрого восстановления больных раком пищевода после эзофагэктомий.
Физиологические изменения пожилого и старческого организма [34], возникновение с возрастом сопутствующей патологии могут препятствовать способности организма поддерживать гомеостаз после хирургического стресс – ответа, что приводит к более частым соматическим и когнитивным нарушениям в послеоперационном периоде. Следует сказать, что ключевая роль анестезиолога в программе быстрого восстановления, основанная на выборе премедикации, метода наркоза, болеутоляющих и противорвотных препаратов, а также инфузионной, гормональной, сердечно-сосудистой и лёгочной терапии [39], в перспективе может быть направлена на выявление сопутствующей патологии и проведение превентивной терапии, в целях уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения качества лечения пожилых и старых пациентов [42].
Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре была 7 – 11 дней в исследованиях, которые более строго придерживались протокола раннего послеоперационного восстановления после эзофагэктомии с пластикой [10; 17; 18; 25; 26]. Кроме того не высокие показатели послеоперационных осложнений 27 - 45% и летальных исходов 0,3 – 6,9% не хуже результатов из крупных специализированных клиник с большим опытом работы с данной категорией больных. Легочные осложнения, которые чаще всего возникают, были с частотой 10 - 17%, что сопоставимо с наилучшими результатами, сообщёнными в литературе, как и частота развития несостоятельности анастомоза 0 – 7%.
В нашем сообщении имеется слабая сторона, учитывая небольшую группу исследования и отсутствие группы сравнения, что может внести свои предубеждения, но это было пилотное исследование, для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании и т.д.). В ходе работы перед нами возникли сложности, озвученные и опубликованные на сайте Российского общества хирургов проф. А. В. Фёдоровым в работе «Три проблемы медико–экономических стандартов в хирургии», заключающиеся в проблеме «койко-дня» или «законченного случая», а также проблеме стимуляции и мотивации внедрения современных методик в стране [3]. Возник определённого рода парадокс, в том, что современное развитие хирургии натолкнулось на преграду в виде «проблемы законченного случая», т.е. стационар получает полноценную оплату от системы ОМС только в случае соблюдения стандарта – пребывания больного на койке не мене _№_ дней. И для нашей группы энтузиастов не было экономической выгоды в быстром переводе больного из реанимации и сокращения длительности пребывания больного в стационаре, что повлекло возникновение второй проблемы – отсутствие стимуляции и мотивации внедрения современных методик в практическое применение. Этот вопрос только начинает обсуждаться, поэтому основные моменты пока только намечаются. Пока же у нас в стране мало что стимулирует администрацию региона и стационара к внедрению современных методик в широкую практику [3].
Выводы
Применение мультимодальной программы ускоренного восстановления и реабилитации после радикальной операции у больных раком грудного и абдоминального отдела пищевода способствует существенному сокращению длительность пребывания больных в реанимации и клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений. Учитывая, что данный вопрос является многогранным и остаётся дискуссионным, то требуются дальнейшие качественные исследования в этом направлении.
Ключевые слова: рак пищевода, эзофагэктомия, ускоренное восстановление, fast track surgery
Список литературы
1. Свиридова, С.П. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода/ Свиридова С.П., Мазурина О.Г., Нехаев И.В. и др.// Практическая Онкология. – 2003. – Т.4, №2. – С. 120-126.
2. Сигал Е.И. Ранняя экстубация больных в онкохирургии пищевода/ Сигал Е.И., Трифонов В.Р., Хасанов А.Ф. и др.// Поволжск. Онколог. Вестник. – 2011. – Т.5, №1. Р. 24-29.
3. Фёдоров А.В. Три проблемы медико-экономических стандартов в хирургии/ Фёдоров А.В.// Российское общество хирургов. – 2013. http://www.xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/standarty-v- hirurgicheskoi-praktike/tri-problemy-mediko-yekonomicheskih-standartov-v-hirurgi.html
4. Ahlers O. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patient sundergoing major abdominal surgery/ Ahlers O., Nachtigall I., Lenze J. [et al.]// Br. J. Anaesth. – 2008. – Vol.101, №6. – Р. 781-787.
5. Akutsu Y. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients/ Akutsu Y., Matsubara H., Shuto K. [et al.]// Surgery. – 2010. Vol.147, №4. – Р. 497-502.
6. Bailey S.H. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort/ Bailey S. H., Bull D. A., Harpole D.H. [et al] //Ann. Thorac. Surg. - 2003.- Vol.75, №1.- Р. 217-222.
7. Brown M.J. Dual-epidural catheter technique and perioperative outcomes after Ivor-Lewis esophagectomy/ Brown M.J., Kor D.J., Allen M.S. [et al.]// Reg. Anesth. Pain Med. – 2013. – Vol.38, №1. – Р. 3-8.
8. Carli F. Fast-track surgery: it is time for the anesthesiologist to get involved!/ Carli F., Baldini G.// Minerva Anestesiol. – 2011. – Vol.77, №2. – Р. 227-230.
9. Cerfolio, R.J. Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy/ Cerfolio R.J., Bryant A.S., Bass C.S. [et al.]// Chest. – 2004. – Vol.126, №4. – Р. 1187-1194.
10. Chandrashekar M.V. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stageoesophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a districtgeneral hospital/Chandrashekar M.V., Irving M., Wayman J. [et al.]// Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol.90, №4. – Р. 474-479.
11. Chopra S.S. Evidence-based perioperative management: strategic shifts in times of fast track surgery/ Chopra S.S., Schmidt S.C., Fotopoulou C. [et al.]// Anticancer Res. – 2009. – Vol.29, №7. – Р. 2799-2802.
12. de Castro S.M. A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus/ de Castro S.M., van den Esschert J.W., van Heek N.T. [et al.]// Dig. Surg. – 2008. – Vol.25, №1. – Р. 39-45.
13. D'journo X.B. Respiratory complications after oesophagectomy for cancer/ D'journo X.B., Michelet P., Avaro J.P. [et al.]// Rev. Mal. Respir. – 2008. – Vol.25, №6. – Р. 683-694.
14. Grams S.T. Breathing exercises in upper abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis/ Grams S.T., Ono L.M., Noronha M.A. [et al.]// Rev. Bras. Fisioter. – 2012. – Vol.16, №5. – Р. 345-353.
15. Ferguson M.K. Prediction of major pulmonary complications after esophagectomy/ Ferguson M.K., Celauro A.D., Prachand V.// Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol.91, №5. – Р. 1494-1500; discussion Р. 1500-1501.
16. Hii M.W. Impact of postoperative morbidity on long-term survival after oesophagectomy/ Hii M.W., Smithers B.M., Gotley D.C. [et al.]// Br. J. Surg. – 2013. – Vol.100, №1. – Р. 95-104.
17. Jensen L.S. Esophageal resection in an accelerated postoperative recovery regimen/ Jensen L.S., Pilegaard H.K., Eliasen M. [et al.]// Ugeskr. Laeger. – 2004. – Vol.166, №26. – Р. 2560-2563.
18. Jiang K. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy/ Jiang K., Cheng L., Wang J.J. [et al.]// World J. Gastroenterol. – 2009. – Vol.15, №4. – Р. 496-501. 19. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation/ Kehlet H.// Br. J. Anaesth. – 1997. - Vol.78, №5. – Р.606-617.
20. Kehlet H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal recovery/ Kehlet H.// Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85, №1. – Р. 3-4.
21. Kehlet, H. Аnaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery/ Kehlet H., Dahl J.B.// Lancet. – 2003. – Vol.362, №9399. – Р. 1921-1928.
22. Kehlet H. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery/ Kehlet H., Wilmore D.W.// Ann. Surg. – 2008. – Vol.248, №2. – Р. 189-198.
23. Lanuti M. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy/ Lanuti M., de Delva P.E., Maher A. [et al.]// Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.82, №6. – Р. 2037-2041.
24. Leslie J.B. Anesthetic routines: the аnesthesiologist's role in GI recovery and postoperative ileus/ Leslie J.B., Viscusi E.R., Pergolizzi J.V. Jr. [et al.]// Adv. Prev. Med. – 2011. – Vol.2011.: 976904. doi: 10.4061/2011/976904. Epub 2010 Dec 29.
25. Low D.E. Esophagectomy - it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer/ Low D.E., Kunz S., Schembre D. [et al.]//. J. Gastrointest. Surg. – 2007. – Vol.11, №11. – Р. 1395-1402. 41
26. Munitiz V. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) oesophagectomy/ Munitiz V., Martinez-de-Haro L.F., Ortiz A. [et al.]// Br. J. Surg. – 2010. – Vol.97, №5. – Р. 714-718.
27. Nagpal K. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis/ Nagpal K., Ahmed K., Vats A. [et al.]// Surg. Endosc. – 2010. – Vol.24, №7. Р. 1621-1629.
28. Pasquina P. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review/ Pasquina P., Tramèr M.R., Granier J.M. [et al.]// Chest. – 2006. – Vol.130, №6. – Р. 1887-1899.
29. Pedersen B.K. Muscles and their myokines/ Pedersen B.K.// J. Exp. Biol. – 2011. – Vol.214, Pt 2. – Р. 337-346.
30. Pöpping D.M. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data// Pöpping D.M,. Zahn P.K., Van Aken H.K. [et al.]// Br. J. Anaesth. – 2008. – Vol.101, №6. – Р. 832-840.
31. Pöpping D.M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis/ Pöpping D.M., Elia N., Marret E. [et al.]// Arch. Surg. – 2008. – Vol.143, №10. – Р.990- 999.
32. Saeki H. Postoperative management using intensive patient-controlled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy/ Saeki H., Ishimura H., Higashi H. [et al.]// Surg. Today. – 2009. – Vol.39, №6. – Р. 476- 480.
33. Schmidt C. The effect of high thoracic epidural anesthesia on systolic and diastolic left ventricular function in patients with coronary artery disease/ Schmidt C., Hinder F., Van Aken H. [et al.]// Anesth. Analg. – 2005. – Vol.100, №6. Р. 1561-1569.
34. Sharma G. Effect of aging on respiratory system physiology and immunology/ Sharma G., Goodwin J.// Clin. Interv. Aging. – 2006. – Vol.1, №3. – Р. 253-260.
35. Shiozaki A. Risk factors for postoperative respiratory complications following esophageal cancer resection/ Shiozaki A., Fujiwara H., Okamura H. [et al.]// Oncol. Lett. – 2012. – Vol.3, №4. – Р.907-912.
36. Spanjersberg W.R. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery/ Spanjersberg W.R., Reurings J., Keus F., van Laarhoven C.J.// Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. - №2. - CD007635. doi: 10.1002/14651858.CD007635 .pub2.
37. Sullivan E.A. The role of the anesthesiologist in thoracic surgery: we can make a difference!/ Sullivan E.A.// J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2009. – Vol.23, №6. Р. 761-765.
38. Von Dossow V. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery/ Von Dossow V., Welte M., Zaune U. [et al.]// Anesth. Analg. – 2001. – Vol.92, №4. – Р. 848- 854.
39. White P F. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care/ White P F., Kehlet H., Neal J.M., Fast-Track Surgery Study Group. [et al.]// Anesth. Analg. – 2007. – Vol.104, №6. – Р. 1380-1396.
40. Wilmore D.W. Management of patients in fast track surgery/ Wilmore D.W., Kehlet H.// Br. Med. J. – 2001. – Vol.322, №7284. – Р. 473-486.
41. Wilmore D.W. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients/ Wilmore D.W.// Ann. Surg. – 2002. – Vol.236, №5. – Р. 643-658.
42. Yang R. Unique aspects of the elderly surgical population: an anesthesiologist's perspective/ Yang R., Wolfson M., Lewis M.C.// Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. – 2011. – Vol.2, №2. – Р. 56-64.
43. Yap F.H. Early extubation after transthoracic oesophagectomy/ Yap F.H., Lau J.Y., Joynt G.M. [et al.]// Hong Kong Med. J. – 2003. – Vol.9, №2. – Р. 98-102.
44. Zhuang C.L. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta- analysis of randomized controlled trials/ Zhuang C.L., Ye X.Z., Zhang X.D. [et al.]// Dis. Colon Rectum. – 2013. – Vol. 56, №5. – Р. 667 - 678.
