25 июня 2016г.
Не существует единого мнения о возрастном пороге старости. Тем не менее, считается, что пожилой возраст наступает после 65, а старческий – после 80 лет.
Причиной прогрессивного увеличения заболеваемости и смертности среди пожилых пациентов хирургического профиля являются заболевания, связанные с возрастом, а не сам возраст. Функциональный резерв органов и систем отражает предел компенсаторных возможностей, которые позволяют компенсировать дополнительные потребности в увеличении сердечного выброса, выведении СО2 и синтеза протеинов при травмах, заболеваниях или в период операции и выздоровления. Пожилые пациенты, сохранившие функциональные возможности выше среднего уровня, считаются «физиологически молодыми», а если ухудшение физиологических возможностей происходит более быстро – «физиологически старыми».
Неблагоприятные исходы оперативных вмешательств у пожилых людей выявляют преобладание среди них нарушений функции сердца (аритмии, ишемия миокарда), легких (инфекции), печени и почек, подчеркивая важность проведения адекватной предоперационной оценки и подготовки. Возможность развития серьезных легочных и сердечно-сосудистых осложнений после операции у пожилых пациентов определяется, так же как и у молодых, главным образом характером операции и соматическим состоянием пациента.
Частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого возраста является развитие когнитивных дисфункций с переходом в делирий. Частота развития делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, составляет от 10 до 64%, что приводит к увеличению риска летальности, удлинению сроков лечения. Профилактика и лечение когнитивных дисфункций не имеет на сегодняшний день четкого алгоритма действия.
Особую важность у пожилых пациентов представляет быстрое и полное восстановление ментальных функций после оперативного вмешательства.
Учитывая все физиологические особенности пациентов пожилого и старческого возраста, наличие и выраженность сопутствующей патологии, фармакодинамику лекарственных препаратов у этой категории больных, в МБУЗ г. Ростова-на-Дону «ГБ №1 им. Н.А. Семашко» внедрен ряд методик, позволяющий значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений.
1. Предоперационная подготовка пациентов с выраженной сопутствующей патологией сердечно- сосудистой и дыхательной систем при необходимости проведения интенсивной терапии осуществляется в условиях терапевтического отделения, либо отделения анестезиологии-реанимации совместно с кардиологами и терапевтами после тщательной оценки состояния пациентов.
2. Методики анестезии. Поскольку введение седативных препаратов даже в относительно невысокой дозе может задержать быстрое восстановление ментальных функций, в практике АРО №2 чаще всего используются методики регионарной анестезии: субарахноидальная и эпидуральная анестезия. Предоперационная подготовка включает:
а) устранение психоэмоционального напряжения;
б) катетеризацию центральной вены и контроль ЦВД;
в) инфузионную терапию кристаллоидами с целью создания объемной нагрузки в размере 800,0 – 1000,0 мл;
г) при необходимости - коррекцию водно-электролитных нарушений, кардиотоническую, гипотензивную терапию;
д) с целью защиты когнитивных функций от операционной агрессии необходимо применение методов, сочетающих церебропротективные и цереброресусцитативные методы (тиоцетам и реамберин);
е) учитывая возможную высокую кровопотерю в ходе оперативного вмешательства больным пожилого и старческого возраста проводится подбор компонентов донорской крови.
Премедикация: за 1 час до начала субарахноидальной либо эпидуральной анестезии назначается феназепам в дозе 1 мг внутримышечно, что создает благоприятный психоэмоциональный фон без угнетения ментальных функций; цефалоспорины 2 – 3 поколения в дозе 2гр. в/в; для уменьшения интра- и послеоперационной кровопотери – транексам в дозе 500 мг в/в капельно в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. Субарахноидальная анестезия проводится с использованием бупивакаина в дозе 12,5-15 мг. Эпидуральная анестезия проводится с использованием 7,5% наропина в дозе 113 - 150 мг.
Увеличение количества симультантных операций и расширение объемов оперативных вмешательств продиктовало внедрение в практику комбинированных анестезий – сочетания субарахноидальной или эпидуральной анестезии с эндотрахеальными наркозами газообразными анестетиками (изофлюран, севофлюран). Изофлюран и севофлюран оказывают минимальное действие на внутричерепное давление, не оказывают клинически значимого влияния на функцию печени и почек, быстро выводятся из легких. Также ряд авторов указывают на отсутствие влияния севофлюрана на когнитивные функции и отмечают его некоторое нейропротективное действие. Внедрение методик комбинированной анестезии позволяет значительно снизить количество вводимого фентанила и миорелаксантов, а использование газообразных анестетиков – избежать назначения седативных препаратов и, кроме того, обеспечивает быстрый выход из наркоза и быстрое восстановление ментальных функций. Применение эмоксипина в анестезиологическом пособии в дозе 10 мг/кг/сутки снижает частоту возникновений когнитивных дисфункций, предупреждая гибель нейронов.
3. Послеоперационное обезболивание. Вследствие увеличения порога восприятия боли у больных пожилого и старческого возраста, а также высокой вероятности развития апноэ при введении им опиоидов для послеоперационного обезболивания нами была внедрена схема обезболивания с использованием перфалгана и ксефокама, что позволило полностью отказаться от использования наркотических аналгетиков в послеоперационном обезболивании. Причем сами пациенты высоко оценивают аналгетический эффект этих препаратов. Перфалган вводится внутривенно капельно за 30 минут до окончания операции в дозе 1 гр., затем каждые 6 часов в 1-е – 2-е сутки после операции и каждые 8 часов 3-ьи – 4-е сутки; ксефокам назначается в дозе 8 мг каждые 12 часов внутривенно струйно.
4. Профилактика декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии достигается назначением в послеоперационном периоде антигипоксантов (250 мл -10%, 20% актовегина, 300 мг/сутки - мексидола ) и антиоксидантов (цитофлавин – 20,0 в 200,0 - 5% глюкозы 1 раз в сутки) в течение 3 – 4 дней послеоперационного периода.
5. Назначение парентерального и энтерального зондового питания в послеоперационном периоде обусловлено недостаточностью функции печеночной биотрансформации и синтеза протеина у больных пожилого и старческого возраста и включает назначение аминокислот (аминостерил КЕ, аминостерил гепа, инфезол), 20% альбумина, жировых эмульсий (СМОФлипид), Кабивена; энтеральное зондовое питание проводится с использованием смесей для энтерального питания: Берламин модуляр, Нутрикомп энерджи, Нутрикомп нефро, Нутрикомп диабет и т.п.
6. Профилактика тромбоэмболических осложнений - поскольку у больных травматологического и урологического профиля ТГВ встречается в 40-45% случаев, в хирургии – в 25-30% случаев, а с возрастом риск развития ТЭЛА возрастает - профилактика тромбоэмболических осложнений у гериатрического контингента больных является весьма актуальной. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА с 1-х суток послеоперационного периода назначаются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин – 0,3, фрагмин – 0,2, клексан – 0,4) наряду с инфузионной терапией, обеспечивающей нормоволемическую гемодилюцию.
Таким образом, применение данного алгоритма анестезиолого -реанимационного обеспечения оперативных вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста в МБУЗ г. Ростова-на-Дону «ГБ №1 им.Н.А.Семашко» позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Список литературы
1. Геронтология. Научно-практический журнал, 2015, Т.3, №2.
2. «Лечение и профилактика когнитивных расстройств у пожилых людей в послеоперационном периоде» Куликов В.А., Айрапетян А.Т. стр.18-19
3. «Профилактика и коррекция послеоперационных дисфункций у больных пожилого возраста» методические рекомендации. Л.В.Усенко, Ризк Мари Ейд, И.П.Кущ. Днепропетровская государственная медицинская академия. 2008г. стр-12-16
