СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫХ И ОТКРЫТЫХ ЛОБЭКТОМИЙ

Актуальность.

В наши дни снижение травматичности оперативного доступа - одна из главных тенденций современной хирургии, которая проявилась в бурном развитии эндоскопических технологий в последние десятилетия (1). Видеоторакоскопическая хирургия - одна из новых и самых активно развивающихся областей малоинвазивной хирургии (3). При этом эффективность проводимого вмешательства не должна снижаться в погоне за выгодами современных технологий. Применение современных видеоторакоскопических методик позволяет избежать многих последствий, свойственных торакотомии. Более того, применение увеличенного изображения и качественной оптики позволяет выполнять многие деликатные оперативные приемы с гораздо большим комфортом и в тех областях, где при классической торакотомии хирурги обычно испытывают трудности(2). В настоящее время видеоассистированные лобэктомии становятся операциями выбора при периферической форме рака легкого, завоевывая все большую популярность хирургов всего мира. Имеются многочисленные работы посвященные технике и преимуществам такого рода операций. Среди преимуществ отмечается: снижение летальности и количества осложнений, более ранняя активизация пациентов, меньшие сроки пребывания в стационаре, косметические аспекты (7). По многочисленным данным отдаленный прогноз выживаемости пациентов не ухудшается по сравнению с открытыми вмешательствами (6). Применение миниторакотомии в условиях видеоассистенции создает условия для соблюдения принципов радикализма вмешательства (4). В необходимых случаях осуществляется конверсия доступа - переход на торакотомию (5, 8). В последнее время появилось описание видеоассистированных лобэктомий, выполненных без интубации! (9). В России данные вмешательства все более широко внедряются во многих клиниках, в особенности в специализированных центрах г. Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Краснодара, Уфы и пр.

Первая завершенная видеоторакоскопическая лобэктомия в Тульской областной клинической больнице выполнена в 2015 году. Нами проведен сравнительный анализ результатов вариантов лобэктомий, выполненных с 2015 по апрель 2018 гг.

Цель исследования.

Изучить и сравнить результаты видеоторакоскопической и открытой лобэктомии у больных с периферическими опухолями легких.

Материалы и методы.

За 2015 г. - апрель 2018 г. в хирургическом торакальном отделении Тульской областной клинической больницы было оперировано 159 пациентов с периферическими опухолями легких, которым выполнена лобэктомия с лимфаденэктомией. Мужчин было 67,9%, женщин 32,1%. Длительность заболевания составила от 1 мес. до 7 лет (при периферическом раке), в среднем - 7,21 мес. Некоторые пациенты с периферическим раком легких до операции длительно (годами) наблюдались со "стабильной" рентгенологической семиотикой. У 114 пациентов был изначально выбран открытый способ операции. Эндоскопически изначально было оперировано 45 пациентов, у 6 из них (13,3%) возникли непреодолимые технические сложности и возникла необходимость продолжения операции открытым способом, была выполнена конверсия доступа.

Результаты и обсуждения.

Пациенты были разделены на основную группу (завершенная видеоторакоскопическая лобэктомия) - 39 человек (24,5%) и контрольную (выполненная открытым способом лобэктомия) - 120 человек (75,5%). Перед операцией в зависимости от исходного статуса некоторым пациентам проводилась коррекция дыхательной недостаточности, сопутствующей эндокринной и сердечно-сосудистой патологии. Артериальная гипертензия отмечена у 49,6% пациентов основной группы, и у 55,9% из контрольной. Ишемическая болезнь сердца отмечена у 25,6% пациентов основной группы, и у 46% из контрольной. Болезни дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема) отмечены у 19,4% пациентов основной группы , и у 24,9% из контрольной. Сахарный диабет отмечен у 9,8% пациентов основной группы, и у 8,8% из контрольной. Средний возраст пациентов в группах различался незначительно - 57,8 и 60,7 лет соответственно. Средний размер опухоли составил 3,3 см в основной группе, 3,8 см - в контрольной. Прорастание плевры опухолью отмечено у 48,7%. Опухоль врастала в грудную клетку у 8,4% пациентов контрольной группы. Сопутствующий спаечный процесс в плевральной полости отмечен у 23% пациентов основной группы (в одном случае послужил причиной конверсии доступа) и у 51% - в контрольной. Всем пациентам выполнялась лимфаденэктомия клетчатки средостения в объеме R2 (переднего средостения, корня легкого, аортального окна, бифуркационной зоны, легочной связки, парапищеводной клетчатки). Среднее время проведения операции в основной группе пациентов составило 3,88 часа, в контрольной - 2,48 часа.

Пациентов с периферическим раком легкого оперировано 37 (94,9%) в основной группе. Из них у 32,6% был выявлен плоскоклеточный рак, у 50,1% гистологически выявлена аденокарцинома, у 8,6% мелкоклеточный рак легкого. По степени распространения первичной опухоли расценены как T1 у 2,23%, Т2 - 63,97%, Т3 - 20,47% у пациентов основной группы и среди пациентов контрольной группы: Т1 - 5,17%, Т2 - 46,17%, Т3 - 26,77%, Т4 - 3,77%. Поражение лимфоузлов в основной группе расценено как N1 у 64,17%, N2 - 15,23%, N2 - 6,4%. В контрольной группе: N0 у 48,43%, N1 - 18,13%, N2 - 18,13%. У одного пациента выявлена хондрогамартома (перед операцией было выявлено накопление контраста на РКТ и заподозрен рак), еще у одного пациента выявлен хронический абсцесс легкого.

В контрольной группе рак легкого диагностирован у 99 человек, при этом аденокарцинома выявлена у 49,2% пациентов, плоскоклеточный рак - у 31,2%, мелкоклеточный - у 2,47%. В эту группу вошли 6 пациентов, которым изначально операция начата эндоскопически и пришлось выполнить конверсию доступа в связи с техническими сложностями во время проведения вмешательства. В данной группе у 4,67% выявлен очаговый пневмофиброз в исходе хронической пневмонии, у 3,37% пациентов выявлена туберкулома, у 5,87% - хронический абсцесс легкого, у 3,27% - доброкачественные образования (аденома и хондрогамартома).

Всем пациентам в первые дни после операции проводилось комбинированное обезболивание по принятой стандартной схеме (применение опиатов совместно с перидуральной анестезией в первые 1-2 дня с последующим применением НПВС), кислородная ингаляционная поддержка, введение антисекреторных препаратов, антиэметиков, профилактика тромбообразования, по показаниям возмещение кровопотери. Интраоперационная кровопотеря отмечена в одном случае в основной группе (1200 мл, связанная со соскальзыванием эндоскопических клипс с сегментарных артерий), которая привела к развитию ДВС- синдрома, полиорганной недостаточности и смерти пациента в ближайшем п/о периоде (2,6%), не смотря на проводимую интенсивную терапию. В контрольной группе кровопотеря отмечена у 12%, но не была выраженной, трансфузии кровезаменителей не потребовалось. Незначительная анемия в послеоперационном периоде отмечена у 19,3% основной группы и разной степени у 28,13% пациентов контрольной группы, - трансфузия компонентов крови потребовалась у двоих для коррекции анемии и геморрагического синдрома. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: из основной группы осложнения возникли у 51%. Среди них отмечены: пневмония у 11,7%, плеврит у 44,2% (проводились плевральные пункции, противовоспалительная терапия, дважды повторные дренирования плевральной полости, в одном случае с формированием остаточной полости), у одного пациента возникла ТЭЛА мелких ветвей, у другого - интенсивная лимфорея из плевральной полости послужила причиной реторакоскопии и клипирования поврежденного при лимфодиссекции грудного протока. Нагноения ран не отмечено. Летальных случаев среди данной группы не было.

У 62,9% пациентов из контрольной группы отмечены следующие осложнения: плеврит (у 44,1%), эмпиема плевры (8,6%), пневмония (7,9%), формирование бронхо-плеврального свища (у 9,1%), ТЭЛА (У 4,3%), формирование остаточной полости (у 5,4%), у одного пациента осумкованный гемоторакс (проводилось дренирование), у одного несостоятельность культи бронха (закрылся за 8 дней на дренаже). Нагноение раны отмечено в 5,4 %. У одного пациента в ближайшем п/о периоде возникла острая сердечно- сосудистая   недостаточность,   справиться   с   которой   не   удалось   и   пациент   скончался. После операции гипертермия отмечалась в среднем 5,03 дня в основной группе, в контрольной группе - 5,4 дня. Необходимая длительность антибактериальной терапии в послеоперационном периоде составила в основной группе 4,2 дня, в контрольной - 6 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 10,2 койко-дней у пациентов основной группы и 13,6 дня - среди пациентов контрольной группы.

Результаты        исследования        можно         представить        в         виде         таблицы        сравнения:

Выводы.

1.    Видеоторакоскопические лобэктомии по сравнению с открытыми вмешательствами требуют в среднем на час больше времени, но сопровождаются меньшим числом осложнений в послеоперационном периоде.

2.       Среди осложнений преобладают плеврит и пневмония, позволяющие проведение их консервативной терапии.

3.Отмечается меньший процент анемии после операции

4. Отмечается меньшее время гипертермии после операции и длительности антибактериальной терапии.

5. Время пребывания пациента в стационаре сокращается.

6. При отборе пациентов   для   проведения   видеоторакоскопической   лобэктомии необходим      тщательный      подход      к      оценке      рисков      операции      и       состояния пациента.

Список литературы

1.    Амиралиев А.М., Вурсол Д.А., Багров В.А, Бармин В.В. Целесообразность торакоскопических анатомических резекций легких при злокачественных опухолях. Сибирский онкологический журнал. 2014; 1:16

2.     Жестков К.Г, Сигал Е.И., Пикин О.В. Обучение торакоскопической хирургии: реалии и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 2012; 16:40-43

3.    В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко, В.В. Данилов, Н.В. Нарыжный, В.А. Жихарев. Видеоторакоскопические резекции легкого в торакальной хирургии - Инновационная медицина Кубани, Краснодар, 2016

4.    Hanna J.M., Berry M.F., D’Amico T.A. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis 2013; 5:182-9.

5.            Cao    C.,    Zhu    Z.H.,    Yan   T.D.,    et    al.    Video-assisted    thoracic     surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi- institutional registry. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44: 849-54.

6. Maurizi G., D’Andrilli A., Anile M., et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-smallcell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8: 637-43.

7.   Huang J., Xu X., Chen H., et al. Feasibility of complete videoassisted thoracoscopic surgery following neoadjuvant therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013;5: 267-73.

8.   Bjerregaard L.S., Jensen K., Petersen R.H., Hansen H.J. Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml a day. Eur J Cardiothorac Surg 2014;12: 241-246. doi: 10.1093/ejcts/ezt 376.

9.   Hung M.H., Hsu H.H., Chan K.S., Chen K.S., Yie J.S., Cheng Y.J. et al. Non-intubated thoracoskopic surgery using interal intercostal nerve block, vagal block and targeted sedation. Eur J Cardiothorac Surg 2014. doi: 10.1093/ejcts/ezu 054.