УСТРАНЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Введение. Экспертный контроль в системе обязательного медицинского страхования – система внешнего аудита деятельности медицинской организации. Он позволяет выявлять наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи и осуществлять дифференцированный подход к их устранению [1]. Отдельные мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам со стенокардией напряжения рассчитаны не только на период вне обострения, но и на острый период заболевания. При этом вопрос отсроченного устранения нарушений при проведении мероприятий в научной литературе не освещен. Целесообразность устранения нарушений при выполнении соответствующего стандарта медицинской помощи и иных нормативных правовых актов РФ находится вне рамок правового поля [2, 3].

Ключевые слова. Управление качеством медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи. Стенокардия напряжения.

Цель исследования – разработать научно обоснованный подход к определению целесообразности устранения нарушений при оказании медицинской помощи пациентам со стенокардией напряжения.

Материалы и методы. В ходе исследования произведен анализ существующих методик определения степени влияния нарушений на исход заболевания. Методика проведения ЭКМП с использованием математической модели определения причинно-следственных связей (с определением диагностического коэффициента по А.Вальду и информативности по С.Кульбаку) позволяет выявить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам со стенокардией напряжения (с показателями информативности (J) не менее 0,197) [4]. На основании результатов определения степени влияния нарушений на формирование исхода стенокардии напряжения диагностические и лечебные мероприятия разделены на следующие группы:

1)      группа 1 – мероприятия, непроведение или ненадлежащее проведение которых не создает риск формирования неблагоприятного исхода: общий анализ крови (J<0,001), общий анализ мочи (J<0,001), биохимический анализ крови (J=0,095), ЭКГ (J=0,113), суточное мониторирование ЭКГ (J=0,176), ЭКГ с физическим нагрузками (J=0,190), нитраты короткого (J=0,193) и пролонгированного (J=0,090) действия, статины (J=0,093).

2)       группа 2 – мероприятия, непроведение или ненадлежащее проведение которых создает риск формирования неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи: эхокардиография (J=0,263), КТ-ангиография / коронарография (J=0,510), бетаблокаторы / антагонисты кальция (0,293), ингибиторы АПФ (J=0,197), дезагреганты / антикоагулянты [4].

Гипотеза исследования. Отсроченное устранение нарушений (в рамках предоставления первичной медико-санитарной помощи) при проведении мероприятий группы 2, невыполненных (выполненных ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения, целесообразно, поскольку их выполнение снижает риск формирования неблагоприятного исхода. Отсроченное устранение нарушений при проведении мероприятий группы 1, невыполненных (выполненных ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения, не целесообразно, поскольку их выполнение не снижает риск формирования неблагоприятного исхода.

Результаты и их обсуждение. Для подтверждения гипотезы исследования мы разделили пациентов на 3 группы по 200 человек в каждой: 1) группа А – пациенты, которым в течение 24 месяцев после предоставления некачественной медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий групп 1 и 2; 3) группа Б – пациенты, которым производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий только группы 2; 4) группа В – пациенты, которым не производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты групп А, Б и В однородны по полу, возрасту, степени тяжести основного заболевания и осложнений. Критерием исключения явилось наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.

Частота неблагоприятного исхода (прогрессирование ИБС, недостаточности кровообращения, нарушений ритма и проводимости сердца, летальный исход) в течение 18 месяцев после отсроченного выполнения диагностических и лечебных мероприятий в группе А в 1,06 (p>0,05) и 1,5 (p<0,05) раза меньше, чем в группах Б и В соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Частота формирования неблагоприятного исхода в группах сравнения, %

Таким образом, использование результатов ЭКМП, выполненных с учетом математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений на формирование исхода, позволяет ранжировать нарушения по степени целесообразности отсроченного выполнения на последующих этапах при управлении качеством медицинской помощи пациентам со стенокардией напряжения. Отсроченное выполнение эхокардиографии, КТ-ангиографии / коронарографии, назначение бетаблокаторов / антагонистов кальция, ингибиторов, дезагрегантов / антикоагулянтов в течение 24 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи достоверно увеличивают шансы на формирование благоприятного исхода при стенокардии напряжения в течение 18 месяцев после устранения нарушений.

Список литературы

1.   Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А.В. Березников, Е.А. Берсенева, С.О. Шкитин // - М.: ООО «Светлица», 2019 - 176 с.

2.    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3.   Беленков Ю.Н. Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1232 с.

4. Шкитин С.О. Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Дисс. … к-та. мед. наук. Москва, 2018.