ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Остеохондроз является наиболее распространенной патологией позвоночника среди взрослого населения. В течение жизни около 80% людей испытывают боль в пояснице. В 10-20% случаев болевой синдром приобретает хронический характер, что нередко является причиной ивализидации лиц трудоспособного возраста [15,16]. При этом длительность нетрудоспособности с каждым годом не уменьшается. Это свидетельствует о том, что качество лечения пока еще не улучшается. С каждым годом создаются новые методы лечения, но они основаны на старых подходах и являются аналогами уже существующих и не создают существенного улучшения качества терапии.
«Остеохондроз» – термин патоморфологический, введен Шморлем в 1932 г. и означает дистрофические изменения кости и хряща позвонков [19]. Современная лучевая диагностика дает данные о грубых органических изменениях в соотношениях позвонков или мягких тканей, которые часто не соответствуют клинической картине. Однако, существуют другие критерии оценки тяжести поражения и другие источники раздражения нервных рецепторов позвоночных тканей. Патофизиологические и функциональные изменения можно обнаружить задолго до возникновения боли [5]. Причины возникновения боли чаще не связаны с грыжевыми выпячиваниями [4, 15].
Последние десятилетия физиологами изучены новые важные звенья в патогенезе заболевания. Ранее считалось, что источником боли является сдавление нервов, выходящих из позвоночника, затем напряжение мышц, многие считают, что в формировании рефлекторного болевого синдрома повинна надкостница. В последние годы накопилось достаточно данных, чтобы утверждать, что источником боли является сама кость с ее остеорецепторами, которые относятся к симпатической нервной системе. Из работ Г.А.Янковского [17] известно, что представительство костных рецепторов в головном мозге больше, чем от кожных и мышечных покровов. Считается, что воздействие на костные точки значительно сильнее, чем при лечении кожных точек БАТ.
Патогенез формирования очага патологии, как в позвонках, так и в триггерных зонах можно представить следующим образом. Первоначальные изменения при дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов происходят вначале в костной ткани в виде локального остеопороза с разрушением костных балок [7], застойных явлений крови в венозной системе [14] и повышения внутрикостного давления [8,9]. Костная ткань богата остеорецепторами, их раздражение происходит при нарушении кровообращения, они реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах [5]. Доказано, что чем хуже кровообращение кости, тем больше усиливается интенсивность боли [1,8]. В последующем изменения охватывают надкостницу, возникает ее отек. Патология в костной ткани прогрессирует постепенно, чаще годами. Болевые проявления локализуются в костях, вызывая болезненность при пальпации. Важным клиническим признаком прогрессирования процесса является вовлечение мышц. Возникает их вторичное рефлекторное напряжение, развивается мышечно- тонический синдром. Раздражение остеорецепторов, прогрессивно увеличиваясь, вовлекает через синувертебральный нерв Люшка соответствующие позвонкам спинномозговые нервы, распространяя боль на периферию по склеротомной их части. В итоге это нарушает трофику костей на конечностях в зоне действия пораженного склеротома, что вызывает в них дополнительную боль. Боль при поражении позвоночника иррадиирует в основном по склеротомам, т.е. по костям, надкостнице [12]. Склеротомы большей частью представлены симпатическими волокнами и отвечают за обменные процессы в костях тела и конечностей [10].
Нарушение кровообращения в костях является первичным звеном и в отношении дистрофических явлений в межпозвонковых дисках и всех суставов. Как известно, питание гиалинового хряща происходит за счет диффузии из костной ткани тел позвонков. Даже небольшие нарушения прямого артериального кровоснабжения кости приводят к резкому уменьшению процессов диффузии питательных веществ в матрикс хряща. Нарушение этого питания является основой для возникновения биохимических нарушений, а затем и дистрофических явлений в межпозвонковых дисках [6].
Нами при помощи РГ и полярографии выявлено, что обменные процессы в костях конечности зависят от интенсивности болевого синдрома в позвонке. Сильная боль ослабляет кровообращение и микроциркуляцию в костях [1]. Нарушение кровообращения является важным фактором в возникновении костно-болевого синдрома.
Существующие методы лечения не решают эту проблему. Известны основные методы консервативного лечения, влияющие на кровообращение кости: медикаментозное, сосудистая терапия и физиотерапевтическое.
В соответствие с описанным патогенезом, лечение должно быть направлено на улучшение кровообращения костной ткани. Попытки применить известную сосудистую терапию не дали существенного эффекта. Это объяснялось медленной перфузией лекарственных веществ внутрь кости, что приводило к большей концентрации их в мягких тканях, чем в костных. Второй причиной недостаточного эффекта являлась слабая реакция сосудистой стенки костных сосудов на спазмолитические препараты.
Физиотерапевтическое лечение по известным данным также малоэффективно. Кожа является барьером для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Так, электрический ток ослабляется кожным покровом в 200-500 раз [3,13]. Ослабленный ток, попавший в организм, практический до кости не доходит. Кость покрыта замыкательной пластинкой, обладающей большим сопротивлением. Поэтому ток обходит кость, шунтируясь по токопроводящим путям.
Методика лечения
Нами экспериментально установлено [1], что электрический ток улучшает костное кровообращение и является хорошим раздражителем для костных рецепторов. Для того, чтобы электрический ток достигал кости использовали металлический проводник в виде иглы. Стерильную иглу подводят к остистому отростку пораженного позвонка и подают специальный электрический ток. Характеристики тока разрабатывались с учетом параметров естественного биотока, протекающего по нервам. Поэтому разработанный электроток близок по характеристикам физиологическому. Это низкочастотный сложномодулированный импульсный ток. Стандартные физиотерапевтические аппараты, к сожалению, не удовлетворяют нужным требованиям, так как высокочастотные составляющие импульсов оказывают повреждающее действие на нерв (аксон) и миелиновую оболочку [18]. Разработанный аппарат разрешен к производству МЗСР РФ. Новый метод лечения называется внутритканевая электростимуляция [11]. Аппарат предусматривает одновременное лечение двух пациентов. Процедура безболезненна и комфортна, применяется у взрослых и детей. Отсутствие осложнений позволяет использовать метод в амбулаторной практике.
Специальную иглу (одноразовую) вводят на глубину кожи до контакта с остистым отростком пораженного позвонка, пассивный электрод укладывают на больную конечность. К игле подводят ток в течение 15-20 минут. Возможно последовательное лечение двух позвонков. Курс лечения зависит от количества вовлеченных позвонков и болевых точек на костях конечностей. Обычно курс состоит из 4-6 процедур.
Следовательно, в возникновении болевого синдрома важным патогенетическим звеном является нарушение кровообращения костной ткани. Поэтому целью нашей работы является изучение эффективности метода внутритканевой электростимуляции при лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничных позвонков.
Материал и методы обследования
Проведено обследование и лечение у 74 больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе и наличием грыжи диска в возрасте 20-72 года. В зависимости от вида лечения, выделено две группы. В основной группе лечились только методом внутритканевой электростимуляций (49 больных), в контрольной (32 больных) проводилось комплексное лечение традиционными методами (медикаментозное, тракционное, физиотерапия, блокады, массаж и др.). Выбор лечения производили слепым методом конвертов. Группы подобрались примерно одинаковые по клиническому течению и рентгенологическим данным.
Для оценки результатов лечения применялись клинико-неврологические показатели эффективности терапии, анкетирование с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), данные КТ и МРТ, функциональные спондилограммы при максимальном сгибании и разгибании позвоночника. Состояние мышц измеряли миотонометром фирмы «Сирмаи» в состоянии напряжения и расслабления паравертебральных мышц, разница данных являлась показателем эффективности сокращения мышц спины. Определение степени интенсивности боли проводили прибором «Биометр» путём электрометрии кожи в проекции задне-верхних остей с последующим выведением коэффициента асимметрии данных (КА). Исследовали ЭНМГ состояния нервов нижних конечностей.
Результаты и их обсуждение
При поступлении в основной группе люмбоишиалгия диагностирована у 85% (41), в контрольной – у 82% (26), при этом у всех был невропатический компонент боли, выявлены грыжи диска размером 3-14 мм в одном- двух сегментах. В основной группе выявлена нестабильность позвонков 4,80,25, в контрольной 4,40,22. Средняя интенсивность боли по шкале ВАШ составила 6,62,3 балла в обеих группах, что соответствовало коэффициенту асимметрии (КА) 3,20,3 при кожной электрометрии над больной и здоровой задне-верхней остью.

                                                                                                                             Таблица 1.
Сравнительная оценка результатов лечения больных различными консервативными методами

Неудовлетворительные результаты при ВТЭС вызваны наличием компрессионного синдрома со сдавлением нерва большой грыжей (16х10 мм) с выпадением в спинно-мозговой канал, больной направлен на операцию (таб.1). При комплексном лечении неудовлетворительные результаты были: 1) при протрузиях грыж размерами более 9 мм и наличием неврологической симптоматики, наличием иррадиации боли в голень и стопу;
2) при наличии нестабильности более 4 мм; 3) при наличии аномалий развития, особенно в сочетании с переходным пояснично-крестцовым позвонком; 4) при проляпсе грыжи в спинномозговой канал.
Удовлетворительные результаты при ВТЭС обусловлены сочетанием факторов: протрузией грыжи диска размерами свыше 11 мм, наличием нестабильности позвонков свыше 7 мм и аномалий развития поясничного отдела. При комплексном лечении удовлетворительные результаты были при грыжах более 6 мм, наличии нестабильности позвоночника более 5 мм и неврологической симптоматики.
Хорошие результаты с полным устранением боли при ВТЭС выявлены у 90% случаев, при традиционном комплексе лечения – у 36%.
При анализе причин различных исходов изучены размеры грыжевого выпячивания по данным КТ и МРТ- диагностики (таб.2) хорошие результаты наблюдались у всех пациентов, где максимальный размер протрузии составил 3,2 мм. При удовлетворительных результатах размеры были больше и ухудшались с увеличением размера. Способ ВТЭС был более эффективен при больших размерах протрузии (11 мм.), чем комплексный традиционный метод (только 6,1 мм.).

                                                                                                                             Таблица 2
Зависимость результатов лечения от размера грыжевого выпячивания

                                                                                                                             Таблица 3
Зависимость результатов лечения от степени максимальной нестабильности

В результате лечения хороший результат наблюдался во всех случаях, где максимальная степень нестабильности позвонков была менее 4,1 мм, чем больше нестабильность, тем хуже результат (Табл.3). Способ ВТЭС был более эффективен при большей степени нестабильности (6,6 мм), чем комплексный метод (только 4,7 мм).
Измерение интенсивности боли проводилось объективным количественным методом электрометрии кожи в симметричных областях большой и контрлатеральной стороне в проекции заднее-верхних остей. Для сравнения применяли шкалу ВАШ
В процессе лечения в обеих группа наблюдалось снижение боли при оценке разными методами. При этом объективное количественное измерение электрометрии в виде КА стойко коррелировала (r=0,94) с субъективной оценочной шкалой ВАШ (Табл.4).

                                                                                                                            Таблица 4
Динамика болевого синдрома в процессе лечения разными методами (n=74)

р – достоверность различий показателей в сравнении с такими до лечения

Интенсивность боли при лечении ВТЭС резко уменьшалась или исчезала сразу после лечения и практически отсутствовала в дальнейшем. После лечения комплексным методом боль сохранялась в виде средней и малой интенсивности, но полного исчезновения к 3 месяцам не наблюдалось.
Важным критерием эффективности лечения является устранение мышено-тонического компонента болевого синдрома. Измеряли степень плотности паравертебральных мышц в стадии напряжения и расслабления с помощью миотонометра. Чем больше разница этих показателей – показатель эффективности сокращения мышц (ПЭСМ), тем меньше спастическое сокращение. ПЭСМ до лечения в обеих группах был одинаковым 23,32,2, после лечения ВТЭС функция мышцы возрастает до 48,13,4 (р0,05), а после традиционного комплекса была хуже – 39,74,1 (р0,05). Наблюдается достоверная корреляция напряжения мышц (ПЭСМ) с интенсивностью боли (r=0,9). Важно отметить, что напряжение мышц после ВТЭС прогрессивно снижалось уже впервые 7 дней лечения без применения медикаментов и массажа.
Сроки лечения пациентов после ВТЭС составили в среднем 162,1 дня. При традиционном комплексном лечении – 211,4 дня, а у 15 пациентов с последующим амбулаторным лечением до 48 дней, у 6 до 70 дней и более. Электростимуляция во всех случаях устраняла невропатическую боль, а по данным ЭНМГ способствовала восстановлению функции нерва. При этом рефлексы восстановились к концу лечения, исчезали парестезии и биомеханические нарушения позвоночника и конечностей.
Произведено обследование больных через один и два года после лечения. В группе больных после ВТЭС рецидив боли через 2 года из 29 выявили только у 4 (13,8%) в виде периодических явлений люмбалгии. В группе, леченых традиционным комплексом консервативных мероприятий рецидивы через 1 год выявлены у 7 (29%) из 24, а через 2 года выявлены у 10 (45%) из 22 пациентов в виде люмбалгии и люмбоишиалгии. Электростимуляция уменьшает рецидивы в течение двух лет в 3,5 раза. При электростимуляции последующее обострение всегда легче, чем предыдущее.
Местное действие электростимуляции заключается в воздействии тока на костную ткань и раздражении остеорецептеров. Методом игольчатой реографии и полярографии костной ткани доказано, что это воздействие приводит к локальному восстановлению кровообращения и значительному увеличению микроциркуляции в пораженном позвонке 2. Лечебный эффект электростимуляции хорошо заметен при мышечно-тоническом синдроме. При правильном воздействии на кость в местах прикрепления мышц происходит быстрое их расслабление без дополнительного лечения.
Под влиянием электрического тока грыжи диска быстрее покрывались плотной соединительнотканной капсулой, исчезал отек окружающих тканей и корешка спинно-мозгового нерва. Грыжа диска под капсулой в дальнейшем не увеличивалась. Известно, что электроток активизирует процессы фибротизации.
Заключение
Способ внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) является высокоэффективным при лечении больных с грыжей диска поясничного отдела, быстро устраняет боль, напряжение мышц и неврологические явления у 90% пациентов, существенно сокращает сроки лечения, уменьшает возможность рецидивов в 3,5 раза. ВТЭС эффективен при протрузиях больших размеров (до 11 мм) и нестабильности позвоночника, что существенно уменьшает показания к оперативному лечению.

Список литературы

1. Герасимов А.А. Костно-болевой синдром в патогенезе остеохондроза позвоночника и его лечение //Курортное дело – 2009. – Т.3. – №2. – С.5 – 10.
2. Герасимов А.А. Лечение больных с остеоартрозами и остеохондрозом методом внутритканевой электростимуляции: Автореф.дис. докт.мед.наук. – Ленинград, 1995. – 32 с.
3. Джонсон С.С, Гай Воздействие неионизирующего электромагнитного излучения на биологические среды
//журнал ТИИЭР.-1972.-Т.60.-№6.-С.49-82.
4. Жарков П.Л. Остеохондроз и боли в спине // Физиотерапия и курортология. – 2003. – №1. – С. 44-45.
5. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевойчувствительности. -М.Медицина, 1984.- 260с.
6. Козлов В.А. Влияние нарушений сегментарного кровообращения на возникновение дистрофических заболеваний позвоночника: Автореф. на соиск. учен. степ. канд.мед.наук. – М., 1970. – 23 с.
7. Котенко В.В. Посттравматическая дистрофия руки/ В.В.Котенко, В.А.Ланшаков//М.Медицина, 1987.-125с.
8. Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И.//Гений ортопедии.-2000.-№2.- С.52-55.
9. Михайлов В.П. Боль в спине и связанные с ней проблемы/ В.П.Михайлов //Хирургия позвоночника. -2004,- №1,-С.110-112.
10. Отелин А.А. Иннервация скелета человека. -М.Медицина, 1965.-270с.
11. Патент № 1103855, РФ, МКИА 61 в 17/00. Способ лечения заболеванийпозвоночника /А.А.Герасимов (СССР). А.С. 1103855, 1993//Открытия. Изобретения.-1984.-№27.-С.9.
12. Попелянский Я.Ю. Ветреброгенные синдромы поясничного остеохондроза,-т.1.-Казань, 1974.-272с.
13.Пресман С. Электромагнитные поля и живая природа.- М.:»Наука»,1968.-С.20-25.
14. Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. /А.П.Соков,Е.Л.Соков// М.:Камерон, 2004.-526с.
15. Стояновский Д.Н. Боль в области спины и шеи. Киев: «Здоровья», 2002,- 385с.
16. Юмашев Г.С, Фурман Н.Е. Остеохондрозы позвоночника. -М.:Медицина, 1984.-381с.
17. Янковский Г.А. Остеорецепци/ Г.А.Янковский// -Рига: «Зинатне», 1982. - 310с.
18. Agnew W. Evolution and resolution of stimulation-induced axonalinjury in periplienal nerve //Muscle@Nerve.- 1999.-Vol.22J. 10-P. 1393-1402.
19. Schmorl G., Junghans H.Die gesunde unddie kranke Wirbelsaule inkontgenbied und klinik.-Stutgart, 1957.