СПОСОБ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ БЛОКАДЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Аннотация.

Объект исследования: 162 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9%), женщин - 18 (11,1%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 15 до 86 лет.

Полученные     результаты.    Результаты    исследования    позволили     установить    и определить    роль прогностических факторов, влияющих на исход тяжелой черепно-мозговой травмы. В ходе ковариационного анализа выявлено, что на исход тяжелой черепно-мозговой травмы достоверно (р<0,05) влияют следующие факторы: уровень сознания по ШКГ, степень ушиба головного мозга, возраст пациента, тип гематомы, объем компримирующего субстрата, величина смещение срединных структур. Разработаны прогностические критерии в течении тяжелой черепно-мозговой травмы.

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома, интенсивная терапия, нейровегетативная блокада.

Актуальность.

Проблема ЧМТ является актуальной не только для нейрохирургии, но и для различных областей медицины, такие как неврология, реаниматология, офтальмология, рентгенология, организация здравоохранения, нормальная и патологическая анатомия, физиология и др.

Значительное количество работ и исследований, посвящены вопросам организации экстренной нейрохирургической помощи, оптимизации и совершенствованию диагностических методов, способов хирургического и консервативного лечения, а также актуальным вопросам реабилитации пострадавших после ЧМТ, многие стороны данной проблемы остаются все еще недостаточно изученными [1-12].

Все вышеизложенное определило актуальность настоящей работы.

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов интенсивной терапии больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и разработка критериев прогнозирования исходов коматозных состояний.

Материал и методы.

Настоящее исследование проводилось на клинической базе кафедры нейрохирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К. Ахунбаева и в отделениях реанимации при нейротравматологических отделениях Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики. За период с 2011 по 2013 годы включительно было обследовано и пролечено 162 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9±7,9%), женщин - 18 (11,1±4,6%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 16 до 87 лет.

Таблица 1

 Распределение больных по виду травмы (абс., M±m%)

Тяжелая черепно-мозговая травма более часто встречалась при транспортном (66 больных – 40,7± 7,3%) и уличном (55 больных – 34,0±6,7%) травматизме (Табл.1). По линии скорой помощи доставлено в стационар 85 больных (52,5±7,7%), а остальные попутным транспортом. Из 162 поступивших у 37 (22,8±5,5%) травма была получена в состоянии алкогольного опьянения. Это чаще всего была бытовая травма.

Клиническая характеристика пострадавших с черепно-мозговой травмой соответствовала ушибу головно- го мозга тяжелой степени и сдавлению головного мозга внутричерепными гематомами в остром периоде.

Для ориентировочного определения степени угнетения сознания  нами использована шкала ком Глазго (ШКГ), которая основана на сумме баллов,  полученных  при оценке трех  основных показателей, такие  как двигательные реакции, словесные реакции и открывание глаз.

Из приведенной Табл.2 видно, что 47 (29,0±6,8%) больных поступили в стационар в оглушенном сознании, в сопорозном сознании 33 (20,4±5,7) и в коматозном сознании 82 (50,6±8,1%) больных.

Таблица 2  

Степень нарушения сознания больных до операции (абс., M±m%)

Изолированная ЧМТ установлена у 145 пострадавших (89,5±8,3%), а сочетанная ЧМТ отмечалась у 17 пациентов (10,5±3,4%).

В первые сутки поступления пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой на стационарное лечение в отделения нейротравматологии Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики нами проводились основные клинико-неврологические методы исследования.

Результаты исследования.

У большинства обследуемых пациентов было проведено оперативное лечение по поводу сдавления головного мозга. Из наших 162 пациентов 76 (46,9±5,6%) пациентов получали консервативное лечение, состоящее из комплекса препаратов, обладающих дегидратационным действием для снятия отека головного мозга, улучшающих процессы микроциркуляции в головном мозге, улучшающих трофику нервных клеток. А группа больных из 86 пациентов (53,1±6,6%) подвергнуты оперативному лечению по поводу сдавления головного мозга внутричерепными гематомами и импрессионно-оскольчатыми переломами костей черепа.

При анализе общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга, выявлены три основных варианта клинического течения травматических СГ: 1) вариант без «светлого промежутка» - 96 больных (59,3±4,6%); 2) вариант со стертым «светлым промежутком» - 38 больных (23,5±7,2%); 3) вариант со «светлым промежутком» - 28 больных (17,3±3,5%). При рассмотрении клинической семиотики обращало на себя внимание, что чаще всего больные поступали без СП (59,3±4,6%), в коматозном сознании (50,6±8,1%), с наличием менингеальных симптомов (77,2±5,7%).

Эффективным методом борьбы с остро возникающими стрессовыми реакциями на травму и развивавшейся гипоксией и отеком головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой являлась нейровегетативная блокада, которая благоприятно влияла на мозговой кровоток и метаболизм.

При проведении нейровегетативной блокады должен соблюдаться основной принцип - достижение умеренной блокады холинергических и адренергических структур на различных уровнях мозга и прежде всего на уровне гипоталамуса, мезенцефальных и мезенцефало-бульбарных уровнях ствола мозга.

Распределение числа исследованных нами больных по клиническим формам тяжелой ЧМТ с использованием классификации ЛНХИ им. проф. А.Л. Поленова следующее: мезенцефальная форма - 41 (25,3±3,1%); экстрапирамидная форма - 18 (11,1±1,6%); диэнцефальная форма     - 34 (21,0±2,3%); мезенцефало- бульбарная форма - 69 (42,6±3,8%).

Нами предложен новый способ лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (Удостоверение на рационализаторское предложение №34/13 «Способ лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой» от 27.12.2013г.). Для этого пострадавшему проводили стандартную общепринятую интенсивную терапию. Дополнительно внутривенно струйно вводили препарат эпокрин. В первые сутки посттравматического периода эпокрин в дозе 10000 ME вводили однократно. Во вторые сутки посттравматического периода в зависимости от степени тяжести травмы и угрозы летального исхода эпокрин вводили в дозе 10000-20000 ME. В третьи и четвертые сутки эпокрин вводили в дозе 10000 ME. На пятые сутки посттравматического периода эпокрин вводили в дозе 5000-10000 ME. Разработанный режим введения эпокрина, который включен в интенсивную терапию больных с тяжелой ЧМТ, позволил повысить эффективность лечения, уменьшить летальность и снизить число случаев возникновения осложнений. Способ позволил повысить эффективность лечения, сократить восстановительный период и снизить инвалидность среди больных с тяжелой ЧМТ.

Предложенный нами способ позволил достигнуть качественного улучшения результатов лечения больных с тяжелой ЧМТ, снизить процент инвалидности, предупредить возможные осложнения как в остром периоде ЧМТ, так и в послеоперационном периоде. Данный способ нами был использован у 32 (19,8±2,2%) из 162 больных. После проведения лечения, используя данный способ, все больные показали положительную динамику в общем состоянии.

Применение нейровегетативной блокады уже на 1-3 сутки после начала лечения приводило к некоторой стабилизации углеводного метаболизма, что выражалось в отсутствии признаков усугубления состояния гипоксии и метаболического ацидоза. Однако, дыхательный коэффициент в начальном периоде лечения сохранялся еще низким (0,6-0,5). Отсутствие накопления метаболитов анаэробного гликолиза, в частности молочной кислоты, можно рассматривать как одну из сторон адаптационного механизма при проведении нейровегетативной блокады.

Применяя различные соотношения антигистаминных, нейроплегических и ганглиоблокирующих препаратов и, варьируя их дозировкой, максимальное артериальное давление удерживали на уровне, оптимальном для данного больного, исходя из возрастных особенностей (у молодых 115-I20 мм рт. ст., у пожилых 130-140 мм рт. ст.).

Наиболее эффективной являлась умеренная нейровегетативная блокада. Глубокая нейровегетативная блокада вызывало значительное угнетение нейрогуморальной регуляции, в результате чего резко снижается реактивность организма, что вело к затруднению восстановления не только иммунобиологических, но и регуляторных функций.

На исход тяжелой ЧМТ влияли различные факторы: тяжесть перенесенной травмы, сочетание внутричерепных гематом с контузионными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода. При этом важным составным моментом, определяющим некоторые особенности нейрохирургического лечения внутричерепных гематом и исходы поражения мозга, являлся не только возрастной фактор, но и периоды течения тяжелой ЧМТ.

При оценке качества жизни пролеченных нами пациентов по шкале исходов Глазго хорошее восстановление – (5 баллов) отмечено у 92 (56,8±7,7%) больных; умеренная инвалидизация (4 балла) – у 30 (18,5±3,2%); тяжелая инвалидизация (3 балла) – у 12 (7,4±2,7%) и стойкое вегетативное состояние (2 балла) - у 4 (2,5±1,4%) пациентов.

Из 162 больных 24 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 14,8±1,3%. Из 162 больных 24 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 14,8%. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 50 лет, тогда как половая принадлежность больных не была определена статистически значимым фактором летальности.

Дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с внутригоспитальной летальностью. Из 73 больных с предоперационной оценкой по ШКГ 8 и <8 баллов умерло 20 (27,4±2,0%). В тоже время, 2 (3,4±0,8%) случая смерти имело место из 58, у которых до операции отмечалось от 9 до 11 баллов по ШКГ.

Важным фактором в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы с нарушением жизненно важных функций приобретает значение раннее применение нейровегетативной блокады. Нейровегетативная блокада важна не только при выраженных гиперэргических реакциях симпатоадреналовой системы и гиперкатаболизме, но и при всех формах гипоксии, в частности тканевой.

В последние годы в связи с широким внедрением нейровегетативной блокады почти не наблюдается больных с классическим диэнцефальным синдромом, длительным нарушением сознания, отеком и дислокацией мозга в результате вторичного нарушения мозгового кровотока и метаболизма.

Заключение.

Внедрены в нейротравматологическую практику ряд способов лечения специфической направленности: при различных по тяжести диэнцефальных формах тяжелой черепно-мозговой травмы, при экстрапирамидной и мезэнцефальной, при мезенцефало-бульбарной клинической форме тяжелой черепно-мозговой травмы.

Широкое внедрение ранней диагностики различных клинических форм тяжелой черепно-мозговой травмы с ранним применением нейровегетативной блокады в комплексе с другими методами лечения, позволяет снизить летальность при тяжелой черепно-мозговой травме с нарушением жизненно важных функций.

Список литературы

1.     Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Внутричерепное давление при повреждениях головного мозга //Нейрохирургия. - 2007. - № 4. - С. 12-19.

2.     Крылов В.В., Талыпов А.Э, Пурас Ю.В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно- мозговой травме // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 23-28.

3.     Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

4.     Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.

5.     Пурас Ю.В, Талыпов А.Э., Крылов В.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно- мозговой травмой // Нейрохирургия. - 2010. - №1. - С. 31-39.

6.     Семенов А.В.  Догоспитальная  диагностика  и прогнозирование  исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.

7.     Талыпов А.Э, Пурас Ю.В, Крылов В.В. Прогноз исходов в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы // Здоровье столицы. VI Моск. ассамблея: тез. докл., 13-14 декабря 2007 г. - М.: ГЕОС, 2007. - С. 111-112.

8.     Вulloск R, Chesnut R, Clifton G. et al. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Vashington: Brain Trauma Foundation, 2012. - 286 р.

9.     Cagetti B, Cossu M, Pau A. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very elderly patients. // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 6 №3. - P. 227- 231.

10. Gуmez P.A., Lobato R.D., Boto G.R. Age and outcome after severe head injury. // Acta Neurochir. – 2010. - Vol.142. - P. 373-381.

11. Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2013. - Bd. 56(7). - S. 673-678.

12. Jennett B., Teasdale G., Braakman R. Prognosis of patients with severe head injury. // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 4. - P. 283-289.