25 июня 2016г.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет серьёзную социальную проблему, несмотря на достижения современных методов консервативного лечения [3]. Неуклонно увеличивается количество больных с осложнённым течением заболевания, особенно с кровотечениями. При этом перфорация язв, кровотечения, рубцовые стенозы нередко возникают на фоне сопутствующей патологии. Индивидуальный выбор способа операции для лечения описанных осложнений чрезвычайно сложен, из-за частого развития послеоперационных осложнений и снижения качества жизни оперированных больных [2,4].
Проводимая до настоящего времени в качестве лечения осложнений язвенной болезни стволовая ваготомия вызывает значительную перестройку организма в виде так называемых постваготомных расстройств. Большое клиническое значение имеют развивающиеся при этом дисбиотические нарушения кишечника, постваготомная диарея и т.д. Патогенез этих нарушений недостаточно понятен [1].
Мы поставили целью изучить изменения нервного аппарата толстой кишки, наступающие после денервация. Для этого 30 беспородным собакам с соблюдением требований биоэтики проводилась стволовая двусторонняя наддиафрагмальная ваготомия. Животных выводили из опыта на 7, 30, 90 и 180 сутки после эксперимента. Кусочки ткани из слепого отдела толстой кишки фиксировали нейтральным формалином с последующим окрашиванием по Бильшовскому-Гроссу и Нислю.
Уже в начальные сроки эксперимента в нервных сплетениях кишки отмечается значительное вовлечение нервных стволиков в патологический процесс, затрагивающий как тонко- и среднекалиберные, так и единичные толстокалиберные волокна, пре- и постганглионарные проводники. Картина поражения выглядит довольно пестрой: наряду с интактными встречаются волокна, находящиеся в начальных, выраженных и необратимых стадиях дегенерации. Отмечается набухание осевых цилиндров, появление по их ходу шаро- и веретенообразных утолщений. Последние интенсивно окрашиваются солями серебра, местами отмечается дисхромия. На части нервных проводников встречаются варикозные расширения правильной, одинаковой формы и величины, располагаясь по всей длине волокна, они напоминают чётки. У других волокон натёки нейроплазмы имеют неправильную форму, различные размеры и концентрируются преимущественно в том или ином сегменте волокна, в силу чего его контуры резко деформируются. Волокна приобретают избыточную извилистость, поэтому отдельные из них имеют причудливый, штопорообразный ход. Небольшое число выявляемых средне- и крупнокалиберных волокон также проявляет признаки раздражения, прежде всего в виде дисхромии отдельных участков, неравномерности контуров. Появляются вздутия овальной формы, так называемые варикозности с узурированными краями, располагающиеся на разных расстояниях друг от друга. Многие волокна теряют свою непрерывность. Эти изменения касаются всех сплетений, как подсерозного, так и межмышечного и подслизистого.
Нервные узлы сплетений, в основном, сохраняют свою форму. Обращает внимание многообразие форм и размеров нейронов, особенно в межмышечном сплетении. Контуры нейронов приобретают неправильные очертания, как бы изъедены, зубчатые. Небольшая часть клеток набухшая, сильно увеличена в объёме. Другая, большая часть нервных клеток, сморщивается, уменьшаясь в объёме. Нейроны различаются и по восприятию солей серебра. Характерно наличие большого числа клеток-теней. Внутренние структуры и отростки этих клеток зачастую неразличимы, иногда можно определить лишь светлое ядро. В то же время, значительная часть нейронов интенсивно воспринимает соли серебра, становясь гомогенными. У части нейронов отмечается вакуолизация протоплазмы. Ядра смещены к периферии, контуры ядер в ряде случаев не прослеживаются. Отмечаются явления кариопикноза и кариолизиса. Смещаясь к периферии, ядра как бы выпячивают оболочку клетки кнаружи.
К максимальному сроку наблюдения нервные волокна находятся на разных стадиях реактивных изменений. Пучки нервных волокон разрежены, сохраняется внутристволовой отёк. Нервные узлы бедны клетками. Часть сохранившихся имеет уменьшенный объём, слабо импрегнирующиеся отростки. Контуры нейронов нечёткие, размытые. Встречаются клетки с причудливыми формами со смещёнными к периферии ядрами, часть резко увеличена в объёме.
Таким образом, даже в столь отдаленные сроки отмечаются два параллельно идущих процесса: раздражения и компенсаторно-приспособительных реакций, а с другой – деструкция нейронов и их отростков. Следовательно, стволовая ваготомия приводит к перестройке нервного аппарата толстой кишки, что, в свою очередь, вызывает структурно-функциональные изменения органов. Эти изменения, вероятнее всего, и характеризуют клинические проявления постваготомных расстройств.
Список литературы
1. Куница В.Н., Ицкова Е.А., Чернуха С.Н. Вегетативный статус больных язвенной болезнью при консервативном и оперативном лечении // Актуальные вопросы современной медицины: Мат. конф. форума «50 лет дополнительному профессиональному медицинскому образованию на Северном Кавказе». Часть II. – Ставрополь, 7-11декабря 2015. – С.121-122.
2. Репин В.Н., Репин М.В., Ефимушкина А.С. Диагностика и оперативное лечение язвенной болезни и её осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки // Медицинский альманах. – 2013. – №5(28). – С.83-86.
3. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения // Клиническая медицина. – 2012. –№8, том 90. – С.11-18.
4. Wei-Lang Yang, Xin-Chen Zhang. Assessment of duodenal circular drainage in treatment of supenor mesenteric artery syndrome // World J. Gastroenterol. 2008. Vol.14. №2. P. 303-306.
