ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

В структуре причин обращаемости в стоматологическую клинику среди взрослого, так и детского контингента значительную долю занимают заболевания мягких тканей лица и шеи, в том числе сосудистые новообразования [4,6,13]. Частота выявления образований кровеносных сосудов составляет 1:100 - 1:500 - 1:1200 новорожденных [5,7,14]. В соответствии с принятой Международным обществом по изучению сосудистых аномалий (1996 г.) классификацией [Mulliken J.B., Glowacki J. 1982] все сосудистые аномалии подразделены на собственно сосудистые опухоли (гемангиомы), в основе которых лежит пролиферация эндотелиальных клеток, и сосудистые мальформации, при которых «ошибки» развития привели к формированию аномальных сосудистых каналов, протяженных эндотелиальных ходов, окруженных дополнительными аномальными клетками [11]. По данным разных авторов от 60% до 80% гемангиом локализуются в челюстно-лицевой области.

Диагностика гемангиом несложна. Диагноз гемангиома устанавливается, как правило, на основе анамнеза, физических, рентгенографических, ультразвуковых, лабораторных и патогистологических исследований. Рентгенографические исследования, как правило, производится в случаях глубоко расположенных гемангиом. Исследования включают проведение обычной рентгенографии,  панорамной рентгенографии (ортопантомографии), ангиографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и допплерографии [8,15]. На начальных этапах обследования предпочтительны неинвазивные УЗ-методы, которые могут использоваться многократно на всех этапах лечения. Для более точного определения сосудистого бассейна, питающего сосудистую аномалию, следует применять КТА или МРТ и МРА, которые позволяют проводить объемную реконструкцию изображения и уточняют анатомические особенности интересующей исследователя области, выявляют изменения в окружающих тканях, что повышает диагностическую ценность исследования [10].

Допплеровское исследование (допплерография) - широко доступный, неинвазивный, относительно недорогой и быстрый способ исследования сосудов. Обзор литературы показал: метод используют для дифференцирования гемангиомы от других сосудистых мальформаций на основе определения типа и характера внутриопухолевого кровотока и питающего сосуда [12,16,17]. В то же время мы не нашли сведений об изучении кровотока при гемангиомах по таким региональным сосудам челюстно-лицевой области (ЧЛО), как артерия подглазничного отверстия и подбородочная артерия. Для разграничения нормы и патологии гемодинамики по указанным сосудам требовались допплерографические нормативы, свидетельствующие о неизмененном кровотоке в этих сосудах, чему посвящена наша статья.

Основной целью исследования было определение у здоровых лиц гемодинамических параметров регионального кровотока по лицевой артерии и вене, артерии подглазничного отверстия и подбородочной артерии, полученных из верхнечелюстного, нижнечелюстного подбородочного доступов справа и слева, а также из доступа в проекции угла нижней челюсти.

Гемангиомы преимущественно встречаются у детей, на долю которых приходится до 80%  из числа всех доброкачественных новообразований (Буторина А. В., 2000. Буторина А. В. 1999. Горбушина,  П. М.  1978. Солдатский, Ю. Л. 1995. Cremer, H. J. 1995. Goldman, M. P. 1993.), что и обусловило потребность изучения кровотока по сосудам ЧЛО, в первую очередь у детей.

Материалы и методы исследования. Предлагаемая методика исследования региональной гемодинамики была отработана на основе обследования здоровых детей в возрасте от 0 месяцев до 16 лет в количестве 135 человек при добровольном информированном согласии их родителей. У каждого ребенка одноименный сосуд осматривался в правой и левой половине ЧЛО. Общее количество обследованных визуализированных одноименных сосудов составило от 203 до 270. Отбор больных определялся возможностью визуализации и оценки структур различных отделов челюстно-лицевой области с использованием разработанных нами ультразвуковых доступов и методики комплексного исследования сосудов ЧЛО, о чем сообщалось в периодической печати ранее [1, 3] . Также учитывалась неизмененная эхографическая структура мягких тканей лицевого черепа в В-режиме. Исследования производились на ультразвуковых сканнерах Sequoia 512 GE, Logic 7 GE с пользованием мультичастотных электронных линейных датчиков для исследований поверхностно расположенных органов с диапазоном частот 5-12 МГц (Рис. …). Допплерография проводилась в режиме дуплексного сканирования с определением стандартных количественных показателей скорости (максимальной, V max и минимальной, V min), периферических индексов сопротивления (RI, PI) и систоло-диастолического соотношения - S\D.

Результаты исследования. При проведении сонографии с дуплексным сканированием кровотока были получены следующие данные.

Исследование ЧЛО из верхнечелюстного доступа.

Нами проанализированы качественные характеристики спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока по артерии подглазничного отверстия у детей возрастной группы от 1 мес. до 8 лет, которые были идентичными таковым у детей старшей возрастной группы от 8 до 16 лет. Качественные характеристики СДСЧ для артерии подглазничного отверстия (Рисунок 1):

1.   Форма доплеровской кривой соответствует артериальному типу кровотока с высокой систолической и выраженной диастолической составляющими спектра.

2.     Спектр относится к сосудам с низким периферическим сопротивлением (соотношение S/D ср = 10,9±1,3), имеющим высокое систолическое и высокое диастолическое составляющие, которые располагаются выше изолинии.

3. Наличие спектрального окна, свидетельствуют о ламинарном характере потока крови в сосуде.

Таблица 1 Средние значения количественных параметров кровотока по артерии подглазничного отверстия у здоровых детей в зависимости от возраста (n=270)

Как видно из Табл.1, количественные значения кровотока в младшей возрастной группе более высокие, чем у детей среднего и старшего возраста. Имеет место тенденция снижения диастолической скорости кровотока с увеличением возраста ребенка, отражающая наличие большего объема крови в микроциркуляторном русле у детей более младшего возраста, что согласуется с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы у детей в различные возрастные периоды жизни. При анализе индексов общего периферического сопротивления в сравнении с общеизвестными данными у взрослых [9] следует отметить более высокие значения RI и PI у всех детей, независимо от возраста. Однако, мы не получили статистически достоверных различий в их количественных выражениях у детей в различных возрастных группах (p>0,05), кроме значений PI в группе детей 8-12 лет.

Исследование ЧЛО из нижнечелюстного доступа.

Из нижнечелюстного доступа проводилось исследование кровотока по подбородочной артерии. Качественные характеристики СДСЧ по подбородочной артерии были идентичны таковым СДСЧ для артерии подглазничного отверстия. Средние значения количественных параметров кровотока по подбородочной артерии представлены в Табл.2.

Таблица 2 Средние значения количественных параметров кровотока по подбородочной артерии у здоровых детей в зависимости от возраста, полученные из нижнечелюстного доступа (n=135)

Представленные в Табл.2 значения показывают, что изменения количественных параметров кровотока по подбородочной артерии в зависимости от возраста подчиняются тем же тенденциям, имеющим место при оценке кровотока по артерии подглазничного отверстия. У детей грудного возраста скоростные показатели (V max, V min) выше, чем в последующие возрастные периоды. Минимальные значения относятся к старшему возрасту. Мы не получили статистически значимого различия между значениями индексов периферического сопротивления (RI и PI) в различных возрастных группах, позволяющего говорить об аналогичных тенденциях.

Исследование ЧЛО из подбородочного доступа.

Эффективность исследования кровотока по подбородочной артерии из подбородочного доступа - невысокая и составляет 50,4 %. Из 135 обследованных пациентов нам удалось визуализировать подбородочную артерию из указанного доступа в 68 случаях. Количественные показатели кровотока не отличались от таковых при исследовании артерии из нижнечелюстного доступа (Табл.3) или варьировали в незначительных границах.

Таблица 3 Средние значения количественных параметров кровотока по подбородочной артерии у здоровых детей в зависимости от возраста (n=68), полученных при сканировании из подбородочного доступа

Для сравнения количественных значений кровотока по подбородочной артерии, полученных при измерении из нижнечелюстного доступа и подбородочного доступа, был применен критерий Стьюдента. При этом сравнивались средние значения параметров V max, V min, RI, PI, определенные независимо от возраста из верхнечелюстного доступа (n=135), с таковыми средними значениями параметров кровотока из подбородочного доступа (n=68). Необходимые средние численные значения приведены в Табл.4.

Таблица 4 Статистический анализ средних величин количественных параметров кровотока по подбородочной артерии из нижнечелюстного и подбородочного доступов (n=135 и n=68)

М – средняя арифметическая

mM- средняя ошибка

т (Sd) – сигмальное отклонение

p - уровень значимости (или степень вероятности)

 Таким образом, при обследовании пациентов не выявлено статистически достоверных различий в скоростных показателях кровотока по подбородочной артерии, измеренных из нижнечелюстного и подбородочного доступов, что свидетельствует о равной информативности используемых доступов в оценке скорости кровотока по подбородочной артерии и позволяет использовать один из доступов в случаях отсутствия информативности другого.

Исследование ЧЛО из доступа в проекции угла нижней челюсти.

Доступ позволяет получить информацию о кровотоке по лицевой артерии и лицевой вене. Качественные характеристики СДСЧ по лицевой артерии были идентичны таковым СДСЧ для артерии подглазничного отверстия и подбородочной артерии (Рисунок 2).

Таблица 5

Средние значения количественных параметров кровотока по лицевой артерии у здоровых детей в зависимости от возраста (n=270)

Характеризуя полученные величины, следует отметить, что, хотя все приведенные средние значения максимальной и минимальной скорости  кровотока в большей или  меньшей степени варьировали  в каждой возрастной группе, тем не менее, по вышеизложенным в табл.5 данным оказалась достаточно устойчивой зависимость скорости от возраста. Среднее значение максимальной скорости кровотока по лицевой артерии у здоровых детей до 6 мес. составила 0,79+0,021 м/с и была наиболее высокой среди всех детей, в то же время у детей возрастной группы 13-16 лет этот показатель имел наименьшее значение и составил 0,48+0,057 м/с. Аналогичная зависимость  от возраста отмечается при анализе диастолической скорости (V  min) кровотока. Показатели индекса резистентности (RI) с увеличением возраста растут, и наибольшего значения индекс достигает в возрастной группе 13-16 лет, что свидетельствует о наибольшем сопротивлении току крови в сосуде и тонусе стенки в этом возрасте. Различия в обсуждаемых параметрах при сравнении между одной возрастной группой и последующей за ней являются статистически достоверными (p˂0,05).

Одновременно с исследованием лицевой артерии проводилось изучение кровотока по лицевой вене. Количественные параметры кровотока по лицевой вене представлены в Табл.6.

Таблица 6 Средние значения количественных параметров кровотока по лицевой вене у здоровых детей в зависимости от возраста (n=195)

Скорость кровотока по лицевой вене наибольших значений достигает в периоде новорожденности и грудном возрасте. В последующие возрастные периоды имеется достоверная тенденция к снижению скоростных показателей к пубертатному и подростковому периоду. Таким образом, скорость кровотока по лицевым венам у детей в различные возрастные периоды подчиняется законам, характерным для артерий, уменьшаясь с возрастом. При сравнении величин максимальной скорости в лицевой артерии и одноименной вене было определено, что скорость в вене составляла от 21,7 до 35,2% от величины скорости кровотока в одноименной артерии.

Обсуждение.

Впервые разработанные количественные значения кровотока по артерии подглазничного отверстия и подбородочной артерии в зависимости от возраста детей, а также уточненные показатели по лицевой артерии и вене в разные периоды жизни ребенка, позволят получать при допплерографическом исследовании сосудов ЧЛО более достоверные данные, что, как мы надеемся, повысит чувствительность метода в определении патологии, сопровождающейся изменениями гемодинамики в тканях и новообразованиях. В предыдущие годы нами так же были определены допплерографические показатели кровотока по данным сосудам у взрослых. Мы видим перспективность использования полученных результатов, например, в таких областях медицины как косметология и пластическая хирургия. До сих пор нет четких критериев эффективности выполняемых процедур и операций на основе определения изменений или сохранности гемодинамики ЧЛО. Допплерография сосудов ЧЛО может стать дополнительным преимуществом, обеспечивая объективизацию успеха или определяя группу риска по проведению профилактических мероприятий. Другой областью использования с нашей точки зрения является офтальмология, т.к. существуют гемангиомы ЧЛО с распространением в орбиту и наоборот. При этом, по нашим сведениям наряду с изменениями гемодинамики по бассейну глазной артерии может изменяться кровоток и по сосудам ЧЛО, прилежащих к пораженной орбите [2].

Выводы.

1)     Региональные артерии ЧЛО: артерия подглазничного отверстия, подбородочная и лицевая артерии по качественным характеристикам спектра допплеровского сдвига частот относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением;

2)     Разработаны количественные параметры кровотока по артерии подглазничного отверстия, подбородочной и лицевой артериям у здоровых детей в зависимости от возраста;

3)     Количественные показатели кровотока: систолическая (V max), диастолической скорости (V min), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) в подбородочной артерии, полученные из нижнечелюстного и подбородочного доступа не имеют статистически достоверного различия, что позволяет использовать один из доступов в случаях отсутствия информативности другого;

4)     Количественные значения кровотока по региональным артерия ЧЛО у детей с увеличением возраста уменьшаются.

Список литературы

1.     Верзакова И.В., Верзакова О..В., Губайдуллина Г.М. Способ дуплексного сканирования подглазничной артерии Патент на изобретение ФС по ИСПиТЗ РФ № 2381749 от 20 февраля 2010 года по заявке № 2008139672 от 06.10.2008. Опубликовано: 20.02.2010. Бюл.№ 5

2.     Верзакова И.В., Габдрахманова А.Ф. Комплексное ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике и прогнозировании зрительных функций при опухолях и опухолеподобных заболеваниях орбиты / Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2010., №2. – С.83-87.

3.     Верзакова И.В., Губайдуллина Г.М., Какаулина Л.Н., Салмина Н.Н., Макарьева М.Л. Лучевая диагностика гемангиом челюстно-лицевой области у детей: Методические рекомендации для врачей/ Уфа: «Амега- PRINT», 2011 - 22 с.

4.     Выклюк М.В., Гришин А.А., Трофимов А.Э. Ультразвуковая оценка эффективности лечения сосудистых мальформаций челюстно-лицевой области у детей методом электрохимического лизиса. Клиническая стоматология 2011; 3: 22: 11—12.

5.     Гераськин А.В., Шафранов В.В. Национальное руководство по детской хирургии. М: Гэотар Медиа 2009;1042—1080.

6.     Добромыслова H.A. Особенности компьютерной томографии при поверхностных заболеваниях челюстно- лицевой области //Матер. Невского радиол, форума-2009. СПб, 2009. - С. 168-169.

7.     Косырева Т.М. Оптимизация специализированной медицинской помощи детям с гемангиомами челюстно- лицевой области: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. 2005.

8.     Кузьменкова Л.О. Диагностика и клинико-морфологическая характеристика гиперплазии кровеносных

сосудов у детей в челюстно-лицевой области и шеи. Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. 2013

9.     Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М. Реальное время. 2003. 336 с.

10. Панов В. МРТ-диагностика ангиодисплазий лицевого черепа у детей /В. Панов, А. Надточий, А. Иванов и др. //Материалы Международного семинара по диагностической и терапевтической радиологии. Минск, 2003. - С. 94-96.

11. Рогинский В.В., Надточий А.Г., Григорян А.С., Соколов Ю.Ю., Солдатский Ю.Л., Ковязин В.А., Классификация образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей. Стоматология, М., 2011, №4, стр 71-76

12. Спориус Р. М. Ультразвуковая диагностика венозной дисплазии лица и шеи у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. 2003.

13. Ушич А.Г., Матрос-Таранец И.Н., Иващенко А.Л. и др. Особенности диагностики и лечения объемных заболеваний слюнных желез в зависимости от их вида и локализации //Стоматолог (Харьков). 2008. - № 9. - С. 40-46.

14. Enjolras O, Mulliken JB, Boon LM, Wassef M, Kozakewich HP, Burrows PE. Noninvoluting congenital hemangioma: a rare cutaneous vascular anomaly. Plast Reconstr Surg. 2001 Jun;107(7):1647-54.

15. Rozylo-Kalinowska I, Brodzisz A, Gałkowska E, Rózylo TK, Wieczorek AP. Application of Doppler ultrasonography in congenital vascular lesions of the head and neck. Dentomaxillofac Radiol. 2002 Jan;31(1):2-6.

16. Trop I, Dubois J, Guibaud L, Grignon A, Patriquin H, McCuaig C, Garel LA. Soft-tissue venous malformations in pediatric and young adult patients: diagnosis with Doppler US. Radiology. 1999 Sep;212(3):841-5.

17. Yoshida H, Yusa H, Ueno E. Use of Doppler color flow imaging for differential diagnosis of vascular

malformations: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1995 Apr;53(4):369-74.