30 декабря 2015г.
В последние годы большое внимание уделяется разработке физиотерапевтических технологий, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов, в лечении хронических заболеваний кожи. На сегодняшний день ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает неоспоримые лидирующие позиции при лечении дискератозов, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой. Перспективным в этом направлении является оптимизация физиовоздействий, которая может осуществляться различными способами, в том числе путем применения сочетанных методик, преимущество которых обусловлено фотоагументивным эффектом. Научные исследования последних лет позволили из широкого спектра УФ-излучения выделить узкие диапазоны волн, в частности средневолновое узкополосное излучение (УФБ 311нм), что способствовало повышению эффективности проводимого лечения.
Вместе с тем, в сочетании с широкополосным длинноволновым излучением, данный вид фототерапии для лечения больных фолликулярным кератозом не использовался, хотя имеются веские теоретические предпосылки, а именно высокая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии при атопическом дерматите, экземе и красном плоском лихене (Круглова Л.С., 2009, 2011; Корчажкина Н.Б., 2011; Шахнович А.А, 2012).
Красный отрубевидный волосяной лишай (болезнь Девержи) – форма фолликулярного кератоза, характеризующаяся мелкими фолликулярными роговыми узелками, кератодермией с возможным развитием эритродермии [1]. Этиология дерматоза не известна, при этом выделяют наследственную (аутосомно- доминантный тип) и приобретенную формы болезни. В основе патологического процесса лежит образование роговых фолликулярных пробок в эпидермисе и умеренно выраженная воспалительная инфильтрация сосочкового слоя дермы, преимущественно вокруг волосяных фолликулов и сосудов [2]. По клинической картине различают типичную и атипичную (эритродермическая и абортивная) формы. Манифестация заболевания может наблюдаться в различном возрасте, как правило, наследственные формы проявляются раньше. Отмечают острое распространенное течение заболевания с быстрым развитием эритродермии морковно- красного оттенка, но все же чаще заболевание протекает хронически с медленной прогрессией [3]. Первые проявления отмечаются, как правило, на волосистой части головы в виде желтоватых или сероватых плотно сидещих чешуек на эритематозном фоне. На коже туловища и конечностей на эритематозном фоне наблюдаются остроконечные желтовато-красные папулы с роговыми пробками на вершине, где нередко можно обнаружить закрученный пушковый волос. При поглаживании кожи в очагах высыпаний возникает ощущение терки. Характерно поражение ладоней и подошв в виде пластинчатого гиперкератоза на фоне морковно-красной эритемы. Слизистые оболочки обычно не поражаются. Для поражения ногтей характерно утолщение, помутнение, продольная исчерченность ногтевой пластинки, подногтевой гиперкератоз, болезненность при надавливании [1,4].
При остром развитии заболевания или в случае применения раздражающих средств для лечении хронического процесса возможно универсальное поражение кожи в виде эритродермии с сохранением небольших островков здоровой кожи.
Лечение пациентов с болезнью Девержи подразумевает назначение витаминов А, Е, В2, В12, наружно используют смягчающие кремы с витамином А, кортикостероидами, ванны с лекарственными травами. Имеются сведения об эффективности ультрафиолетового излучения (УФО), в частности фотохимиотерапии (ПУВА- терапия). Однако побочные эффекты ПУВА-терапии в значительной степени ограничивают ее применение, особенно у молодых пациентов.
Под нашим наблюдением находилось 11 пациентов с распространенной формой болезни Девержи. Среди них 7 женщин (63,6%), 4 мужчины (36,4%) в возрасте от 12 до 32 лет. Диагноз устанавливался на основании клинической картины (характер папулезной сыпи и ее локализация): в сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводилось гистологическое исследование. Клиническая картина была представлена папулезными элементами, расположенными близко друг от друга, при пальпации отмечался симптом «тёрки». Папулы сливались в обширные инфильтрированные бляшки красноватого цвета, поверхность сухая, с мелкими отрубевидными или пластинчатыми чешуйками. Высыпания располагались симметрично, процесс носил распространенный характер.
Всем пациентам проводились процедуры сочетанной ультрафиолетовой терапии от аппарата Waldman UV- 7001 K (Германия). Аппарат оснащен 40 люминесцентными лампами: 20 ламп F85/100W-TL01 и 20 ламп F85/100W-PUVA, излучающих узкополосные средневолновые лучи с длиной волны 311 нм и широкополосные длинноволновые лучи с длинной волны в диапазоне 320-400 нм. Минимальную дозу облучения определяли после установления типа кожи пациента. ПΙрти пе кожи начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляла 0,05 Дж/см2, приΙΙ - 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. При сочетанном узкополосном средневолновом и широкополосном длинноволновом облучении начальная доза УФА-излучения составляла: Ι тип кожи - 0,05 Дж/см2, ΙΙ - 0,1 Дж/см2, ΙΙΙ тип кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Наращивание дозы обоих спектров излучения проводилось на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Процедур ы назначали 3-4 раза в неделю. Курс составил 21,4±2.1 процедур. Пациенты получали изотретиноин в дозе 10мг/сутки на протяжении 2 месяцев. В качестве наружного лечения все пациенты использовали увлажняющие средства с 10% мочевиной – 2 раза в сутки на протяжении всего периода наблюдений.
Эффективность терапии оценивалась в соответствие с динамикой индекса дерматологического статуса (ДИШС, который оценивался по степени выраженности следующих признаков: папулы (бляшки), эритема, десквамация, ксероз, распространенность процесса по 3-х бальной шкале. Максимально индекс составляет 15 баллов. Также учитывались показатели качества жизни пациентов (ДИКЖ).
Интегральная оценка степени выраженности клинических симптомов до лечения - индекс ДИШС - составила 13,1 [Q1=11,0; Q3=15,2] балла (р<0,01). После курса терапии редукция индекса ДИШС составила 91,7% - 2,1 [Q1=1,3; Q3=2,9] балла (р<0,01). Исследование качества жизни пациентов и влияния терапии на него также выявило преимущество УФВ (311нм) фототерапии. Динамикa индексa ДИКЖ нaходилaсь в полном сooтветствии с покaзателями дерматологического статуса. До лечения индекс ДИКЖ составил 19,1±1,8 [Q1=18,1; Q3=20,1] балла (р<0,05). К концу лечения ДИКЖ составил – 2,3 [Q1=1,8; Q3=2,8] балла (р<0,05).
Таким образом, результатами проведенных исследований, включающих оценку индексов дерматологического статуса с достаточной степенью объективности была установлена высокая эффективность комбинированного метода, включающего сочетанную ультрафиолетовую терапию и изотретиноин, которая выражалась в том, что положительные результаты лечения были достигнуты у 91% пациентов, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.
Список литературы
1. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М.: Медицина, 1989.- 672 с.
2. 2.Елькин В. Д., Митрюковский Л. С. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Справочник по диагностике и лечению дерматозов. Пермь, 2000.- 699 с.
3. Кубанова А. А., Акимов В. Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней: Атлас- справочник. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 304 с.
4. Мордовцев В. Н. Наследственные болезни и пороки развития кожи. М.: Наука, 2004. -174 с.
