Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

КОМБИНИРОВАНЫЙ ФАРМАКО-ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ С ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

Авторы:
Город:
Москва
ВУЗ:
Дата:
30 декабря 2015г.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем современной дерматологии является лечение больных дискератозами с локализацией процесса на ладонях и подошвах. Широкая распространенность дискератозов (псориаз, кератодермии), отсутствие надежных методов лечения обуславливают поиск новых методик терапии. Социальная значимость дискератозов обусловлена, прежде всего, выраженным отрицательным влиянием на качество жизни больных, формированием психосоматических нарушений, что в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации.
В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний [2]. Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, основное место занимает фототерапия. Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является метод ПУВА – терапии (фотохимиотерапии). В основе метода ПУВА – терапии лежит способность фотосенсибилизатора, активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми (УФ) лучами, вступать в фотохимическую реакцию с молекулами мишенями, и прежде всего с пиримидиновыми основаниями ядерной ДНК клетки с образованием моно или бифункциональных связей, что приводит к торможению клеточной пролиферации [1,2]. Действие фотохимиотерапии также связано с иммуномодулирующим эффектом с преобладанием иммуносупрессии, изменением проницаемости клеточных мембран, приводящих к выводу протеолитических ферментов, разрушающих клетки, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов и снижением повышенного хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов. Эффективность данного метода при псориазе гладкой кожи по наблюдениям и опыту разных авторов 80-97% [3,4].
Метод ПУВА-терапии с водным растровом фотосенсибилизатора, называемый также ПУВА-ваннами, используется в качестве альтернативного метода пероральной и локальной ПУВА-терапии при наличии противопоказаний, побочных реакций или отсутствии эффекта от применения препарата внутрь или наружного нанесения его в виде спиртового раствора. Фотосенсибилизаторы фурокумаринового ряда, при использовании их в виде ванн, согласно зарубежным публикациям, обладают высокой терапевтической эффективностью. Данный метод не только не уступает системной ПУВА - терапии, но и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приеме фотосенсибилизаторов внутрь или при нанесении их наружно [1].
Переносимость ПУВА - ванн обычно хорошая, иногда возможно развитие умеренной эритемы, исчезающей в течение нескольких дней после временной отмены процедур. При возобновлении лечения процедуры продолжают с той же дозы или дозы, сниженной на 30%. В большинстве случаев к концу курса ПУВА-ванн в зонах облучения развивается вторичная пигментация кожи, обычно разрешающаяся через 2-4 месяца после окончания лечения.
В тоже время при кератодермиях и псориазе достаточно высокой эффективностью обладает ацитретин, однако побочные эффекты и длительный период полувыведения данного препарата в значительной степени ограничивают его применение в дерматологической практике. Изотретиноин обладает схожими клиническими эффектами при более коротком периоде полувыведения. Однако исследований по комбинированному применению изотретиноина и локальных ПУВА-ванн при ладонно-подошвенном псориазе и кератодермиях не проводилось, что определило цель данного исследования.
В клинических условиях под нашим наблюдением находилось 58 пациентов с диагностированным ладонно-подошвенным псориазом и 24 пациента с кератодермией. Всем наблюдаемым пациентам проводилось физиотерапевтическое лечение с применением метода локальной ПУВА-терапии с водным растровом фотосенсибилизатора аммифурина. Для приготовления ПУВА-ванны использовался 0,3% спиртовой раствор аммифурина. Концентрация фотосенсибилизатора в ванне составляла 1мг/л, температура воды - 36º-37°С. Процедуры локальных ПУВА-ванн проводились от аппаратов PUVA-180, PUVA-200, оснащенных УФО-лампами F85/100W-PUVA (Waldmann, Германия). Для проведения процедуры пациент на 30 минут погружал кисти и стопы в ванну с раствором аммифурина, а затем непосредственно после ванны осуществлялось облучение длинноволновым ультрафиолетовым светом (320-400 нм). Начальная доза УФА-лучей составила 0,5 Дж/с²м, увеличение дозы на каждую последующую процедуру - 0,3 Дж/см², при максимальной разовой дозе 6,5±0,5 Дж/см². Фототерапию проводили 3 раза в неделю, на курс 20 процедур. Суммарная доза облучения составляла в среднем 61,5±4,5 Дж/см². Изотретиноин назначали в дозе 10мг/сутки на протяжении 2 месяцев. В каче стве топической терапии пациенты использовали увлажняющие средства с 10% мочевиной.
Эффективность комбинированной методики оценивалась в соответствие с динамикой индексов дерматологического статуса при псориазе с использовался индекс PASI, при кератодермиях индекс ДИШС. Под влиянием комбинированной методики у больных ладонно-подошвенным псориазом отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений дерматоза, вне зависимости от степени выраженности симптомов, так регресс индекса PASI составил 96%: с 18,2±1,7 баллов до 0,8±0,2 баллов (р<0,01). У пациентов с кератодермией индекс ДИШС редуцировал на 79%: с 11,3±1,5 баллов до 2,2±0,4 баллов (р<0,01). Переносимость комбинированной терапии была хорошей, побочных эффектов ни в одном клиническом случае не отмечалось.
Учитывая, что одним из основных патогенетических механизмов развития воспалительного процесса при ладонно-подошвенном псориазе и кератодермиях является нарушение микроциркуляции (МЦ), нами были проведены исследования процессов МЦ методом ЛДФ. До лечения были выявлены нарушения по застойному типу: показатель амплитуды АLF-волн/СКО*100% был повышен, что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНF-волн/СКО*100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями был значительноснижен, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Повышенный показатель амплитуды АCF- волн/СКО*100% указывал на явления стаза на уровне капилляров.
Застойный характер МЦ нарушений подтверждают отклонения от нормы индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующего соотношение активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле. Это свидетельствует об изменении нормального соотношения активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле при ладонно-подошвенном псориазе и кератодермии.
Сравнительные данные влияния комбинированного метода терапии на показатели ЛДФ выявили положительное влияние, что подтверждалось значимым снижением показателя ALF/CKO. Также в обеих подгруппах наблюдалось достоверно значимое повышение показателей AHF/CKO. Интегральный показатель ИЭМ повысился в 1,5 раза и составил -1,46 раза соответственно (Табл.1.).
                                                                                                                             Таблица 1

 Изменение показателей, отражающих состояние микроциркуляции по данным ЛДФ у больных ладонно- подошвенным псориазом и кератодермией после комбинированного применения ПУВА-ванн и изотрениноина

Параметры ЛДФ

ALF/CKO/100%

AHF/CKO/100%

ACF/CKO/100%

ИЭМ

Контроль

136,2 ±13,6%,

62,4±4,2%

28,85±3,9%

1,03±0,13

До лечения

186,7±11,8%

Р1**

38,22±3,72%

Р1**

41,59 ± 4,11%

Р1**

1,61 ± 0,05

Р1***

Пациенты с псориазом

142,4 ±4,1%

Р2***

65,33±3,52%

Р2**

28,15±4,04%

Р2*

1,05± 0,04

Р2***

Пациенты с кератодермией

144,5 ±10,5%

Р1*,Р2*

65,23±3,28%

Р1*

31,14±3,21%

Р1**

1,22 ± 0,06

Р1**

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения,
*- р<0,05; ** - р<0,01;***- р<0,001.

Таким образом, у больных с ладонно-подошвенным псориазом и кератодермией имеют место значительные изменения МЦ в очагах поражения, характерные для длительно протекающего хронического воспалительного процесса. Прослеживается определенная связь между состоянием МЦ и степенью тяжести процесса, свидетельствующие о тенденции к большему изменению в сравнении с нормой при наличии более тяжелых клинических проявлений заболевания. Комбинированный метод способствует коррекции микроциркуляторных нарушений в области патологических высыпаний, что, по-видимому, лежит в основе высокой терапевтической эффективности данной методики.

Список литературы

1. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней // Les nouvelles esthetiques (русское издание). - 2003.- №2: С.90-96.
2. Anbar T., Westerhof W., Abdel-Rahman A. et al. Efficacy of UVA and B radiation in patients with skin diseases//Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. -2006.-Vol. 22.-№3.-P.157-166.
3. Brazzelli V., Barbagallo T., Prestinari F. Evaluation of different phototherapies in severe psoriasis and atopic dermatitis: preliminary results//Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.-2006-Vol.22., №4.-P.211-213.
4. Krutmann J., Elmets C.A. Phototherapy of psoriasis update with practical pearls// J. Cutan. Med.-2002.-Vol.6, N3.- P.721-723.