30 декабря 2015г.
Аллергические заболевания приобретают все большую распространенность и представляют серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Среди них особое место занимает атопический дерматит, распространенность которого среди детского населения России составляет до 35%, в различных странах мира от 6 % до 25% в [6,7,11]. Начинаясь с раннего возраста, атопический дерматит приобретает рецидивирующее течение и приводит к снижению качества жизни детей и их родителей.
Как показывают клинические наблюдения, во многих случаях имеет место сочетание атопического дерматита с другими заболеваниями. Изучены особенности течения атопических болезней у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы. В то же время не изучены клинические особенности атопического дерматита у детей с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
По данным отечественных авторов, отмечается стремительный рост хронических уронефрологических заболеваний у детей за последние годы (от 10% в дошкольном до 60% - в старшем подростковом возрасте) [1]. На долю пиелонефрита приходится около 70% всех заболеваний почек у детей. Литературные данные подтверждают, что основной причиной возникновения, рецидивирования и прогрессирования инфекции мочевых путей является нарушение уродинамики: в 80% случаев пиелонефрит в детском возрасте развивается на фоне врожденных аномалий мочевыводящих путей (гидронефрозы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, мегауретеры) [8]. Пациенты с рецидивирующим течением пиелонефрита обладают высоким риском развития хронической болезни почек с развитием нефросклероза и снижением качества жизни с детского возраста.
Однако известно, что микробно-воспалительный процесс в почках может протекать и при отсутствии функциональных и анатомических изменений в мочевой системе, что вызвало большой интерес в изучении генетической предрасположенности. В настоящее время установлено, что генетическая вариабельность рецепторов ИЛ8 (CXCR1), toll-like receptors 4 (TLR4 (896)AG) и аллеля TLR4 (896) G повышает восприимчивость к инфекциям мочевой системы у детей [2,9,10].
Установлена роль цитокинов в патогенезе инфекционных процессов, что позволило выявить диагностическую значимость изменения содержания уровня цитокинов в средах организма [3,4,5]. Однако, состояние иммунной системы при сочетании хронического пиелонефрита с атопическим дерматитом в настоящее время недостаточно изучено.
Целью исследования явилось изучение особенностей рецидивирующего течения хронического пиелонефрита у детей с атопическим дерматитом.
Материалы и методы. Исследование проводилось в условиях отделения нефрологии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. Основную группу (1) составили 50 детей с сочетанным течением атопического дерматита (АД) и хронического пиелонефрита (ХП). Кроме того, были сформированы группы сравнения: 20 детей с хроническим пиелонефритом (2 группа), 20 детей с атопическим дерматитом (3 группа). Наблюдаемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу: средний возраст составил 8±0,3лет; во всех группах преобладали девочки (в среднем 90%). Показанием для госпитализации большинства пациентов явилось обострение заболевания. Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными методами обследования, оценивался иммунный статус пациентов, в связи с чем проводилось иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии, определение уровня иммуноглобулинов A, M, G методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini,1965), оценка системы фагоцитоза (тест фагоцитоза и НСТ-тест). Кроме того, принимая во внимание роль цитокинов в патогенезе аллергического воспаления и инфекционного процесса, исследовали уровни ИЛ-1β, ИЛ -4, ИЛ-8, γ- ИФН в моче методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г.Новосибирск).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы SPSS v.13.0. В качестве критерия достоверности использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался уровень р≤0,05, р≤0,001.
Результаты: анализ анамнестических данных выявил достоверные различия частоты патологического течения беременности (токсикоз, анемия, ОРВИ, хроническая фетопланцентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, гестоз) в изученных группах, что составило 44% случаев в 1 группе, 35% - во 2-ой и 20% - в 3-ей группе соответственно (р<0,05). В 50% случаев во всех группах роды сопровождались слабостью родовой деятельности, что являлось показанием для проведения стимуляции окситоцином. Большинство детей всех групп (96% детей) рождены доношенными с массой тела 2500-3800 г. На искусственном вскармливании с 1- 3 месяцев жизни находились 60% детей 1 группы, 55% детей - 2 группы, 25% детей - 3 группы. Наследственный анамнез был отягощен соответственно в 52%, 50%, в 35%. При этом спектр соматической патологии у родителей составили такие заболевания, как желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, хронический гастрит, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, поллиноз, бронхиальная астма.
Дебют пиелонефрита у детей 1 группы отмечался в среднем к 2 годам, во 2 группе – к 4-х летнему возрасту. Клинически пиелонефрит протекал в виде интоксикации, дизурии, лейкоцитурии, бактериурии. При бактериологическом исследовании мочи у 65% детей 1 и 2 группы определялись бактерии кишечной группы (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк).
Согласно данным анамнеза первые клинические проявления атопического дерматита у детей 1 группы отмечались в младенческом возрасте, в 3-ей группе – к 2 годам, при этом преобладала ограниченная форма заболевания. Выявлено, что в раннем возрасте причиной атопического дерматита являлась пищевая сенсибилизация (коровье молоко, куриное яйцо, рыба), которая установлена у 28% детей обеих групп. У 16% детей 1 группы (8 детей в возрасте от 1 года до 7 лет) в последующем отмечалось непрерывно рецидивирующее течение атопического дерматита. В период обследования этих детей в условиях отделения нефрологии обращало на себя внимание наличие сухости кожных покровов, шелушения, единичных элементов мелко-папулезной сыпи, которые сопровождались умеренным зудом. В связи с этим детям назначалась местная терапия с включением топических глюкокортикостероидов. Результаты аллергологического обследования, проведенного в последующем амбулаторно, свидетельствовало о наличии сенсибилизации у детей 1 группы к пищевым (60%), бытовым (10%) и пыльцевым (30%) аллергенам.
Анализ результатов иммунологического исследования выявил гипоиммуноглобулинемию по классу G (отклонения составляли более 1,0 г/л от нижней границы возрастной нормы) в 18% случаев (9 детей) в 1 группе, в 50 % (10 детей) - во 3 группе. У 28 детей (56%) 1 группы выявлено снижение фагоцитарной и окислительно- восстановительной активности нейтрофилов, в 3 группе – у 15 детей (75%).
Исследование уровня интерлейкинов в моче выявило достоверно высокое содержание ИЛ-1β в моче детей 1 группы по сравнению с показателями 2 группы (соответственно 3,18±0,27 пг/мл и 1,96± 0,05 пг/мл; p<0,001). Уровень γ -ИФН в моче у детей основной группы составил 1,68±0,06 пг/мл, что достоверно выше, чем во 2 группе - 1,28±0,03 пг/мл (p<0,001). Значимые различия выявлены при изучении содержания ИЛ-8 в моче детей 1 и 3 групп: 23,73±4,41 пг/мл и 5,61 ±1,12пг/мл соответственно (p<0,05). Уровень ИЛ-4 в основной группе составил 2,02±0,06 пг/мл, что достоверно выше, чем во 2 группе - 1,12±0,02 пг/мл; p<0,001.
Наличие клинических проявлений рецидивирующего инфекционного синдрома на фоне снижения уровня IgG и фагоцитарных показателей явилось основанием для назначения иммунотропных препаратов (Полиоксидоний, Имунорикс), в ряде случаев – заместительной терапии с включением внутривенных иммуноглобулинов. Лечение Полиоксидонием и Имунориксом проводилось одним курсом в возрастной дозировке согласно инструкции по применению. Побочных лекарственных реакций не наблюдалось. Повторное обследование проводилось в динамике через 1,5 – 2 мес. Установлено, что на фоне проведенной иммунотропной терапии, выявлено повышение уровня IgG в сыворотке крови до уровня более 8 г/л и показателей фагоцитарного звена, что коррелировало с положительной динамикой воспалительного процесса в мочевой системе и сопровождалось увеличением длительности периода ремиссии.
Таким образом, у детей с атопическим дерматитом в сочетании с хроническим пиелонефритом установлены различия в содержании отдельных цитокинов в моче детей, что в сочетании с наличием рецидивирующего инфекционного синдрома может рассматриваться в качестве необходимости назначения иммунотропной терапии. Иммунотропная терапия позволяет улучшить состояние пациентов и способствует более быстрому наступлению клинико-лабораторной ремиссии.
Список литературы
1. Аполихин О.И. Анализ уронефрологической заболеваемости детей в Российской Федерации по данным официальной статистики (1999-2009гг.)/ О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Н.Г.Москалева, В.А. Комарова // Экспериментальная и клиническая урология.- 2011.- №4.- С.4-11.
2. Аполихин И.А. Генетическая предраположенность к развитию неосложненных инфекций мочевыводящих путей и рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря у женщин/ И.А. Аполихин, П.В. Глыбочко, Т.А. Тетерина //Экспериментальная и клиническая урология.- 2012.- №4.- С.14-19.
3. Просекова Е.В. Цитокиновый профиль и динамика синтеза IgE при аллергических заболеваниях у детей/ Е.В. Просекова, В.В. Деркач, Т.Н. Шестовская, С.Ю. Нетесова, Ю.В. Иванова, О.В. Щеголева// Иммунопатология и клиническая иммунология. -2010. - №3.- С.140-143.
4. Меркоданова Ю.А. Цитокиновый профиль мочи при различных этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей/ Ю.А. Меркоданова, И.А. Утц// Саратовский научно-медицинский журнал.- 2011. - №4. - Т.7.- С.901-904.
5. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита. М., «Прима-центр», 2006. - 132с.
6. Смирнова Г.И. Диагностика и лечение осложненных форм атопического дерматита у детей// Российский аллергологический журнал.- 2014. - №2.- С.59-66.
7. Хакимова Р.Ф. Особенности содержания отдельных цитокинов в биологических жидкостях у детей с аллергологическтими заболеваниями/ Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева, Н.З. Юсупова// Практическая медицина.- 2012. - №6(61). – С.79-81.
8. Хворостов И.Н. Обструктивные уропатии у детей/ И.Н. Хворостов, И.Е. Смиронов, С.Н. Зоркий // Российский медицинский журнал.- 2007.- №1.- С.50-54.
9. Hernandez J.H., Sunden F., Connolly J., Svanborg C., Wullt B. Genetic control of the variable innate immune response to asymptomatic bacteriuria//PLoS One.- 2011- Vol. 6.- №11.- e28289.
10. West A.P., Koblansky A.A., Ghosh S. Recognition and Signaling by Toll-like Recepors. Annu. Rev// Cell Del Biol. 2006. Vol.22. P. 409-437.
11. Williams HC. Epidemiology of human atopic dermatitis – seven areas of notable progress and seven areas of notable ignorans. Vet. Dermatol. 2013. Vol.24. P.3-9.
