30 декабря 2015г.
Актуальность
Группа часто болеющих детей (ЧБД) - это группа диспансерного наблюдения, которая включает детей с частыми острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма при отсутствии у ребенка стойких органических нарушений [3]. Частые заболевания у детей - не только медицинская проблема. Из-за ограничения общения ребенка со сверстниками по причине пропусков детского учреждения «по болезни», частые ОРЗ ведут к социальной дезадаптации ребенка. Эта ситуация формирует педагогические проблемы (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т.д.). Таким образом, возникает необходимость выделения группы диспансерного наблюдения – ЧБД. Эффективность оздоровления ЧБД во многом зависит от рациональной терапии и организации реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом уровне, и в каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости.
Цель работы
Выявить клинико-иммунологические особенности группы ЧБД и оценить эффективность иммунокоррегирующей терапии («Анаферон детский») по данным индуцированной мокроты.
Материалы и методы
Обследована группа ЧБД (согласно критериям Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. [3]) в возрасте от 2 до 6 лет, посещающих детское дошкольное учреждение (ДДУ). Тип исследования: когортное. Метод выборки: сплошной. В исследование включено 100 детей, половине из которых (n=50) 3-х кратно с интервалом в 3 недели было проведено цитологическое исследование назального секрета и индуцированной мокроты (ИМ) по разработанной нами методике [4,5]; дополнительно 30 детям, которым была назначена иммунокоррегирующая терапия («Анаферон детский»), проведено исследование уровня интерферона-гамма (INF-γ) в супернатанте мокроты.
Результаты и обсуждения
Средний возраст обследованных детей - 4,1 года. Максимальная кратность ОРЗ отмечалась в возрасте от 3 до 5 лет (72%), что совпадает с началом посещения ДДУ. У обследованных детей начало посещения ДДУ пришлось на возраст 2,4 года. Частота ОРЗ до начала посещения ДДУ составила 3,7 эпизодов в год, после – 6,3 эпизодов в год. При этом оказалось, что состоят на диспансерном учете как ЧБД всего 63% детей. Количество дней нетрудоспособности родителей ЧБД составило в среднем 57,4 дней в год. Количество ОРЗ за последние 12 месяцев составило 6,9 эпизодов, длительность одного эпизода - 8,9 дней, длительность температурного периода- 3,6 дней. Более 80% всех ОРЗ пришлось на ринофарингиты. Оказалось, что у каждого третьего ребенка (38,6%) сохранялся длительный кашель (более 7 дней) после перенесенного ОРЗ, а у части из них (5,7%) - более двух недель. Данные дети требуют особого внимания, так как являются группой риска по формированию аллергопатологии.
Отмечена высокая частота бактериальных осложнений – у 48%, из них 80% - отиты, тонзиллиты, гнойные конъюнктивиты. За последний год 80% детей получали антибактериальную терапию, в среднем 2,4 курса в год. Наиболее назначаемыми препаратами оказались: амоксициллин – (62,5%), азитромицин (45%), амоксициллин/клавуланат (26,3%). При этом посевы на микрофлору из носа были сделаны только 23% детям, из зева – 25%, иммунограмма была назначена только 12% детей. Противовирусные препараты получали 95% детей, в среднем 4,2 курса в год. Наиболее назначаемыми противовирусными препаратами были анаферон 27%, виферон -18%, арбидол – 12%, генферон- 11,5%. Подготовка к вакцинации проводилась только у 28% детей, 7% детей проведена менее чем за 1 мес до поступления в ДДУ. 47% детей получали иммунокоррегирующую терапию, в среднем 1.9 курса в год. Наиболее назначаемыми препаратами оказались рибомунил (33%), ИРС-19 (16%), деринат (15%). Выявлен недостаточный охват детей реабилитационными мероприятиями (закаливания, физиолечение, витаминотерапия и т.д.) – 31-63%.
Для оценки активности воспаления в дыхательных путях рекомендуется исследование клеточного состава мокроты [2]. В нашем исследовании по данным цитологии ИМ и назального секрета, было обнаружено, что у 32% (16 детей) под «маской» ЧБД скрывалась аллергопатология: у 8 человек - аллергический ринит (АР), у 3 человек - бронхиальная астма (БА), у 5 человек – АР с БА. Средний уровень эозинофилов у детей с эозинофилией в ИМ составил 5,2% (по результатам 3-х исследований). По данным зарубежных и отечественных исследователей, уровень эозинофилов в мокроте более 3% оценивают как высокий и считают патогномоничным признаком БА. В дальнейшем эти дети были обследованы в аллергологическом отделении и стали наблюдаться аллергологом в поликлинике.
При исследовании клеточного состава ИМ детей выявлено высокое содержание (%) нейтрофилов (77,5- 79,0%) и низкое – макрофагов (17,0-19,5%), говорящих о персистенции инфекционного воспаления в слизистой оболочке бронхов, а также эозинофилов (0-1,0%) и лимфоцитов (2,0-2,3%).
Среди тех детей, которым была назначена иммунокоррегирующая терапия, самым назначаемым препаратом оказался «Анаферон детский». Детям, получающим этот препарат (n=30), проведено исследование уровня интерферона-гамма (INF-γ) в супернатанте ИМ до начала лечения и в динамике через 3 и 6 недель. Рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Ме; 25-75%). За период исследования (6 недель) уровень IFN-γ увеличился в 1,7 раза (с 7,63; 5,03-10,67 до 13,29; 8,20-19,92 пг/мг белка; р<0,05).
Таким образом, выявлено влияние препарата «Анаферон детский» на уровень IFN-γ в ИМ, который имеет существенное значение в защите от респираторных вирусных инфекций, что обосновывает целесообразность его применения у детей, относящихся к группе часто болеющих.
Выводы
1. Выявлены клинические особенности группы ЧБД, а также дефекты ведения таких детей на амбулаторно- поликлиническом уровне, что необходимо учитывать для улучшения качества диспансерного наблюдения группы ЧБД.
2. В группе часто болеющих детей высока частота выявления лабораторных признаков аллергического воспаления дыхательных путей (АР, БА), протекающего под «маской» острых респираторных заболеваний (у 32% обследованных).
3. Исследование клеточного состава индуцированной мокроты и назального секрета может быть использовано для дифференциальной диагностики острых респираторных заболеваний и респираторных аллергозов.
4. Обоснована целесообразность применения препарата «Анаферон детский» у детей, относящихся к группе ЧБД вследствие существенного влияния на уровень IFN-γ в индуцированной мокроте.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с., ил.
2. Мизерницкий, Ю.Л. Современные подходы к диагностике и комплексной терапии инфекции нижних дыхательных путей у детей / Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина // Фарматека. – 2014. – № 3. – С. 30-37.
3. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» –
М., 2004. – 68 с.
4. Пат. 2364341 РФ Способ получения индуцированной мокроты у детей для оценки степени и характера воспаления слизистой бронхов / В.И. Куличков, Ю.Л. Мизерницкий, О.Г. Рыбакова, Е.Е. Минина, Я.И. Жаков. – №2008116364; заявл. 24.04.2008; опубл. 20.08.2009, Бюл. № 23. – 10 с.
5. Пат. 2407451 РФ Способ диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста с использованием данных цитологии индуцированной мокроты / Я.И. Жаков, О.Г. Рыбакова, В.И. Куличков, Е.Е. Минина –
№2009117008; заявл. 04.05.2009; опубл. 27.12.2010, Бюл. № 36. – 14 с.
