РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ НЕОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И «ВТОРИЧНЫХ» ГИПЕРТРОФИЯХ

Традиционно гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) считается примером асимметричной концентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в противоположность разнообразию типов ремоделирования миокарда при «вторичных» гипертрофиях (преимущественно при артериальной гипертензии – АГ – и ИБС). Большинство исследований описывает варианты ГЛЖ при обструктивной ГКМП (ГОКМП), а необструктивная форма данного заболевания (ГНКМП) существенно менее изучена, преимущественное внимание уделяют лишь апикальной форме ГНКМП.
Цель исследования – сопоставление типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) при ГНКМП и «вторичных» гипертрофиях миокарда.
Материал и методы исследования: Обследованы 97 пациентов с ГНКМП, мужчин – 57 (59%), женщин – 40 (41%). Средний возраст больных 42,5 ±14,9 года. Признаки ХСН I ФК установлены у 44 (45%) человек, II ФК у 40 (41%), III ФК – у 13 (13%) больных. Диагноз ГНКМП устанавливали согласно рекомендациям экспертов ВОЗ [1] путем исключения других заболеваний, которые могли привести к гипертрофии и дисфункции миокарда. Критерии включения в группу: Отсутствие у пациента каких-либо заболеваний, способных привести к гипертрофии и дисфункции миокарда; критерии ГКМП: наличие толщины миокарда ЛЖ более 1,5 см в диастолу у взрослых; наличие концентрической или асимметричной гипертрофии миокарда с увеличением массы сердца без увеличения размеров полостей сердца, сохранение ударного и минутного объемов; наличие диастолической дисфункции ЛЖ. Критерий ГНКМП – градиент давления в выносящем тракте ЛЖ ниже 30 мм рт.ст. в покое. Критерии невключения в группу: данные об АГ и ИБС до возникновения выраженных изменений миокарда ЛЖ, признаки других заболеваний, которые могли привести к развитию гипертрофии и дисфункции ЛЖ. В группу сравнения вошли 76 больных ИБС и АГ: 50 больных ГБ, 20 (40%) мужчин и 30 (60%) женщин, средний возраст – 48,2+-13,6 лет. Диагноз АГ устанавливали согласно существующим рекомендациям [2]. 26 больных ИБС, 11 (44%) женщин и 15 (56%) мужчин, средний возраст – 55,2 +-14,7 лет. Стенокардия напряжения I ФК установлена у 3 пациентов, II ФК – у 20, III ФК – у 3. Сочетание ИБС и АГ – у всех 26 больных. Диагноз ИБС устанавливали на основании клинической картины (типичные приступы стенокардии), нагрузочных проб, коронароангиографии (у 5 пациентов). Критерий включения в группу сравнения – толщина миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) и/или задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) более 1,3 см в диастолу. Критерии невключения – IV ФК ХСН и IV ФК стенокардии, острый инфаркт миокарда.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, ЭхоКГ по стандартной методике. При проведении ЭхоКГ среди прочих показателей измеряли толщину МЖП и ЗСЛЖ, с расчетом коэффициента асимметрии. Определяли конечно-диастолический размер полости ЛЖ, и его индекс, конечно-диастолический объем ЛЖ и его индекс. Рассчитывали массу миокарда ЛЖ и ее индекс (ИММЛЖ), ударный объем, фракцию выброса и фракцию укорочения средних волокон ЛЖ. Рассчитывали показатель относительной толщины стенки (ОТС) по формуле: ОТС = (ТМЖП +ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ, а также индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Определяли типы ремоделирования ЛЖ: 1 – норма, нет увеличения ОТС и ИММЛЖ, 2 – концентрическая гипертрофия (КГ, ОТС ≥0,45, увеличен ИММЛЖ), 3 – эксцентрическая гипертрофия (ЭГ, ОТС < 0,45, увеличен ИММЛЖ), 4 – концентрическое ремоделирование (КР, ОТС≥ 0,45, ИМ МЛЖ в норме). За норму ИММЛЖ принимали для мужчин 125 г/м2 , для женщин – 110 г/м2. В Рекомендациях по оценке структуры и функции камер сердца [3] предлагается применять показатель индекса относительной толщины (ИОТ), где ИОТ ×=ТЗ(2СЛЖ)/КДРЛЖ.

ИОТ не учитывает толщину МЖП. При использовании данного индекса также можно выделить концентрическую ГЛЖ (увеличен ИММЛЖ, ИОТ >0,42), эксцентрическую ГЛЖ (увеличен ИМ≤М0Л,4Ж2), иИОТ концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИОТ >0,42, ИММЛЖ в норме). Нормативы ИММЛЖ в указанных рекомендациях существенно ниже (для мужчин ИММЛЖ до 115 г/м2, для женщин – до 95 г/м2). Для статистической обработки материала использовали непараметрические критерии согласия, корреляционный анализ. Для сравнения качественных показателей применяли угловое преобразование Фишера. За величину значимости различий принимали р <0,05. Полученные данные при нормальном распределении представлены в виде М±σ, где М – средняя арифметическая величина, σ – среднее квадратичное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение. Рассчитывали показатель ОТС и, исходя из значений ОТС и ИММЛЖ, определяли вариант ремоделирования ЛЖ. Затем проводили оценку типа ремоделирования с учетом новых критериев ИММЛЖ и показателя ИОТ. Результаты исследования представлены в таблице.

                                                                                                                              Таблица1
Варианты ремоделирования в сравниваемых группах

Примечание: «*» – различие по угловому преобразованию Фишера достоверно при р <0,01.

Как видно из таблицы, наиболее часто при ГНКМП выявлена концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, с выраженной асимметрией. Коэффициент асимметрии гипертрофии при ГНКМП составил 1,66 ±0,55, при «вторичных» ГЛЖ – 1,15 ±0,16, р<0,01. На втором месте по частоте отмечено концентрическое ремоделирование. При «вторичных» ГЛЖ отмечено такое же преобладание КГ миокарда, однако ЭГ встречалась достоверно чаще, а КР – достоверно реже, чем при ГНКМП. При наличии нормальной геометрии миокарда ГНКМП имела место у 1 больного с апикальной формой ГНКМП при гипертрофии только области верхушки, без перехода на прилежащие зоны МЖП или задней стенки ЛЖ (в указанных случаях больных относили к концентрическим типам ремоделирования). Дело в том, что толщина верхушки сердца не входит ни в формулу расчета ММЛЖ, на в формулу расчета ОТС. Между тем, у данного пациента толщина миокарда в области верхушки сердца достигала 1,60 см. У 2 пациентов с ЭГ в динамике выявлен переход ГНКМП в дилатационную кардиомиопатию с увеличением полости ЛЖ более 6 см и падением фракции выброса ЛЖ ниже 45%. При использовании показателя ИОТ отмечено значительное увеличение числа пациентов с эксцентрической ГЛЖ при ГНКМП, за счет уменьшения объема групп с концентрическими типами ремоделирования. В то же время, при ГБ и ИБС изменение методики оценки ремоделирования не приводило к существенному изменению соотношения его типов. Можно предполагать, что речь идет о гипердиагностике эксцентрического типа гипертрофии при использовании показателя ИОТ, не учитывающего толщину МЖП. В действительности, при ГНКМП у 17 пациентов этой подгруппы в 15 случаях коэффициент асимметрии гипертрофии превышал 1,5, а в 8 случаях был больше 2. Вызывает сомнения наличие у таких пациентов истинного эксцентрического ремоделирования. Таким образом, для больных ГНКМП более целесообразно, по-видимому, использовать для оценки ремоделирования показатель ОТС в сочетании с коэффициентом асимметрии гипертрофии и измерением толщины стенок ЛЖ на разных уровнях [4].
Выводы
1. При ГНКМП имели место все 4 основных варианта ремоделирования ЛЖ, преобладали асимметричная концентрическая гипертрофия (80% больных) и концентрическое ремоделирование (12%).
2. Использование показателя ИОТ для оценки ремоделирования ЛЖ у больных ГНКМП завышало число случаев эксцентрической гипертрофии, поскольку толщина МЖП в данном случае не учитывалась.
3. При «вторичных» гипертрофиях миокарда также преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (75%), однако при оценке ремоделирования по показателю ОТС достоверно чаще, чем при ГНКМП встречалась эксцентрическая гипертрофия (18% против 6,2% при ГНКМП).
4. При «вторичных» гипертрофиях миокарда метод оценки ремоделирования не влиял на соотношение различных вариантов ремоделирования в исследуемой группе.

Список литературы

1. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy//Circulation. –2011. – Vol. 124. – P. 2761-2796.
2. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (рекомендации российского медицинского общества по артериальной гипертонии и всероссийского научного общества кардиологов)//Журнал «Системные гипертензии». – 2010.№3. – С. 5–26.
3. Рекомендации Европейской эхокардиографической ассоциации и Американского эхокардиографического общества/Под ред. Ю.А. Васюка// Российский кардиологический журнал.–2012.– 3 (95): 28 стр.
4. Шапошник И. И., Богданов Д. В. Гипертрофическая кардиомиопатия. – М.; ИД «Медпрактика-М», 2008. –
127 с.