23 июня 2018г.
Бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканский клинико- диагностический центр Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики" г.Ижевск
Артериальная гипертензия (АГ) - ведущий фактор риска развития основных сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, доля которых в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди взрослого населения неуклонно растет. Истоки формирования этих заболеваний лежат в детском возрасте.
АГ регистрируется в 4-18 % случаев в зависимости от возрастной группы и выбранных критериев диагностики. При отсутствии своевременной диагностики, профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40%.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в последнее время отмечен рост числа детей с повышенным артериальным давлением (АД), в то же время гиподиагностика АГ у детей и подростков составляет 26%, то есть у каждого четвертого ребенка диагноз не установлен.
В детском и подростковом возрасте формируются причины и факторы риска развития АГ, а повышение АД у детей коррелирует с вероятностью развития ранних сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому знание факторов риска развития АГ, своевременное выявление случаев повышения АД, ранняя диагностика органных изменений – важной направления работы педиатра.
На сегодняшний день достаточно хорошо известны факторы, способствующие развитию АГ. Одним из важнейших предикторов высокого АД является ожирение. В многочленных исследованиях показана связь повышенной массы тела, толщины кожной складки, индекса массы тела с уровнем АД у детей. Известно, что в России повышенной массой тела страдают до 25% подростков.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод регистрации и оценки суточного АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов.
Суточный индекс (СИ) или степень ночного снижения АД (СНС АД) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. В зависимости от степени ночного снижения АД выделяют следующие типы СМАД:
- нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе «dippers»), когда СИ находится в пределах от 10 до 20% от дневной средней величины;
- недостаточная СНС АД «non-dippers», когда СИ более 0, но меньше 10% от дневного показателя;
- повышенная СНС АД «over-dippers», при которой СИ более 20%;
- устойчивое повышение ночного АД «night-peakers», когда СИ менее 0.
СНС АД чувствительна к качеству сна, режиму дня, типу активности, плохо воспроизводится при повторных исследованиях, поэтому оправданы повторные исследования для подтверждения отклонений в СМАД при разовом мониторировании.
Наиболее неблагоприятными вариантами, связанными с ранним поражением органов мишеней, являются «non-dipper» и «night-picker». По данным литературы, эти варианты СМАД довольно часто встречаются у детей с метаболическими расстройствами, такими как инсулинорезистентность, сахарный диабет и ожирение.
Наши исследования касались анализа историй болезни 348 детей и подростков с АГ, проходивших обследование и лечение в кардиоревматологическом отделении РКДЦ г. Ижевска в период с 2015 по 2017г. Соотношение мальчиков и девочек было почти равным (59% и 41% соответственно). Наибольшая группа была представлена подростками 11-15 лет, (240 человек, что составило 69%), юношей и девушек до 18 лет оказалось 59 (17%), младших школьников - 40 (11%), а детей дошкольного возраста всего 9 человек (3%).
Лабильный вариант АГ среди 348 пациентов стационара был диагностирован у 243 детей, что соответствовало 70%; первичная АГ была зафиксирована у 94 пациентов (27%), а симптоматическая АГ – у 11 детей (3%).
Наследственная отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы была выявлена у пациентов при лабильной АГ в 89%, при первичной – в 93%, при симптоматической в 100%.
По данным исследования ожирение было диагностировано у 138 пациентов с АГ, что составило 40% от общего числа пациентов за этот период. При лабильной АГ ожирением страдало 89 детей (64%), при первичной АГ - 44 (32%), при симптоматической 5 (4%).
Среди всех госпитализированных детей I степень ожирения была выявлена у 69 пациентов (50%), II степень - у 40 (29%), III степень - у 27 человек (20 %), IV степень у 2 детей (1%).
В ходе выполнения данной работы были проанализированы суточные индексы СМАД у обследованных пациентов и выделены следующие типы динамики АД, согласно градации приведенной выше: при лабильной АГ - 126 человек с вариантом non-dipper (54%), 97 - с dipper (42%), 7 - с night- picker (3%), 2 человека с over-dipper вариантом (1%).
У детей с первичной АГ: 40 - с non-dipper (42%), 42 - с dipper (45%), 8 - с night-picker (9%), 4 - с over- dipperвариантом (4%).
В группе детей с симптоматической АГ: 8 человек с non-dipper (73%), 3 - с dipper вариантом (27%).
Наиболее неблагоприятные варианты СМАД («non-dipper» и «night-picker») отмечались при каждом варианте АГ и составляли в совокупности в категории пациентов с лабильной АГ- 133 человека (54,7%), среди детей с первичной АГ- 48 человек (51%), с симптоматической АГ - 8 человек (73,3%).
Среди 138 пациентов с избыточным весом варианты «non-dipper» и «night-picker» были зафиксированы у 73 , что составило 53%, причем доля неблагоприятных вариантов СМАД имела четкую зависимость от степени ожирения. Так у лиц с I степенью ожирения неблагоприятные варианты СМАД («non-dipper» и «night-picker») наблюдались в 46% (32 человека). У детей и подростков с II степенью ожирения такие варианты СМАД отмечались в 60% (24 пациентов), среди обследованных с III степенью – в 63% (17 человек), у детей с IV степенью ожирения в 100% были зарегистрированы неблагоприятные варианты СМАД.
Представленные данные имеют важное прогностическое значение, поскольку влияют на выбор оптимальной тактики лечения, профилактики развития ранних осложнений со стороны органов мишеней, что особенно важно у детей с метаболическими нарушениями.
Выводы:
1. АГ в равной степени страдают дети обоих полов. АГ чаще встречается у подростков и относится к лабильной форме.
2. Практически у всех детей с различными формами АГ выявляется отягощенность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, особенно среди пациентов с симптоматической АГ.
3. При всех вариантах АГ встречаются неблагоприятные типы СМАД, но наиболее они характерны длясимптоматической АГ.
4. Ожирением страдают 40 % детей с АГ, наибольшее число составляют дети с I и II степенями ожирения, относящиеся к группам детей с лабильной и первичной АГ.
5. Доля неблагоприятных вариантов СМАД возрастает с увеличением степени ожирения.
Список литературы
1. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков.Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008
2. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003
3. Т.А. Бокова, Е.В. Лукина «Практика педиатра»; ноябрь-декабрь, 2015; стр. 16-20., г. Москва
4. Мутафьян О.А. «Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков». Практическое руководство. М., 2002., 143 с
5. «Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии» Задионченко В.С./ «Справочник поликлинического врача». 2006. №1. С. 64-68
6. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Руководство для врачей.Волгоград.,1999., 145 с
7. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков. Методические рекомендации. Воронеж., 2006.
