17 декабря 2015г.
Введение
Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), в первую очередь грипп, не только представляют
опасность для жизни и здоровья женщины, но и многократно повышают риск прерывания беременности в послеродовом периоде [1, 2]. Широкая циркуляция вирусов среди населения и разноречивый характер данных о влиянии данной группы заболеваний на течение и исход беременности у человека определяют актуальность дальнейшего изучения этой инфекции в патологии беременности, плода и новорожденного [1].
Имеющиеся в настоящее время сведения о влиянии сосудисто-эндотелиальных факторов, так называемых маркеров дисфункции эндотелия, свидетельствующие об их роли в процессах ангиогенеза плаценты и влиянии на функциональную активность трофобласта позволяют предположить их участие в патогенезе осложнений беременности и родов, частота которых значительно увеличивается у женщин, перенесших грипп и ОРВИ во время беременности [3-5, 8, 9]. Очевидно, что изучение динамики уровней этих факторов у беременных позволит осуществлять своевременное начало профилактических мер и при необходимости назначать патогенетически обоснованную терапию метаболических и гемодинамических нарушений при гриппе и ОРВИ.
Цель исследования - повышение эффективности ведения беременности и родов у женщин с гриппом А Н1N1 средней и тяжелой степени тяжести на основании учета показателей эндотелиальной дисфункции.
Материалы и методы исследования. Основную группу наблюдения составили 154 беременных (средний возраст 28,2±7,3 года) с диагнозом грипп A H1N1 средней и тяжелой степени тяжести. 106 беременных без признаков ОРВИ и соматических заболеваний составили группу сравнения (средний возраст 27,2±5,4 года).
Беременных с гриппом включали в 2 группы:
Группа 2 – 90 женщин, которые получали обследование и лечение на основании стандартных подходов; Группа 3 – 64 пациентки, при ведении которых был использован разработанный нами комплекс лечебно - диагностических мероприятий с учетом уровней маркеров эндотелиальной дисфункции.
Диагноз высокопатогенный грипп А H1N1 у всех женщин основной группы был подтвержден с помощью вирусологического исследования.
Все пациентки находились на стационарном лечении. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету беременности и родов. Исследования были проведены на базах Клиник СамГМУ в отделениях инфекционных болезней (основная группа) и гинекологии (группа контроля).
Комплексное обследование беременных включало сбор анамнеза, проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований, в том числе – выявление ДНК/РНК возбудителей с помощью полимеразной цепной реакции (исследование мазков-соскобов со слизистой носоглотки на Influenza virus AH1N1), и изучение содержания маркеров дисфункции эндотелия: сосудистого эндотелиального фактора (VEGF), эндотелиального рецептора активированного белка С (EPSR), эндотелина-1 в сыворотке крови беременных гриппом A H1N1 на сроке гестации от 36 до 38 недель.
При лечении гриппа A H1N1 использовали противовирусные препараты – ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), интерфероны, жаропонижающие и болеутоляющие средства (парацетамол, анальгин), при осложненном течении гриппа - антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, защищенные аминопенициллины).
Во время беременности осуществляли регулярный мониторинг системы «мать-плацента-плод» у обследуемых женщин, оценивали частоту осложнений беременности и родов, сравнивали данные клинико- лабораторных и инструментальных исследований у беременных различных групп.
Для определения наличия и количественной характеристики связей между лабораторными параметрами и частотой развития осложнений беременности проводили корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (R).
Результаты исследования
Проведенные исследования показали, что у беременных с ОРВИ в обеих группах наблюдалось значимое (p<0,05) снижение концентраций VEGF наряду с повышением уровней энотелина-1 и PROCR по сравнению с соответствующими уровнями в группе сравнения (Табл.1).
Таблица 1
Концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме крови беременных с гриппом
Показатель
|
Группа 1 сравнения – здоровые
беременные
(n=106)
|
Группа 2
A H1N1 - стандартные мероприятия
(n=90)
|
Группа 3
A H1N1 ОРВИ -
мероприятия по предложенному алгоритму (n=64)
|
VEGF, пг/мл
|
19,6±3,1
|
3,4±0,6*
|
3,6±0,8*
|
PROCR, нг/мл
|
41,2±5,8
|
68,9±12,2*
|
64,7±9,7*
|
Эндотелин-1, фмоль/мл
|
0,8±0,2
|
2,6±0,8*
|
3,1±0,5*
|
Примечание: * - различия достоверны (при p<0,05) при сравнении со значением в группе 1.
Выявлено прогрессивное снижение концентраций VEGF, тенденция к увеличению уровня эндотелина-1 при нарастании степени тяжести ОРВИ по сравнению с этими показателями в контрольной группе. Корреляционный анализ показал наличие достоверных значимых коэффициентов корреляции умеренной силы между частотой развития осложнений беременности и степенью снижения уровня VEGF и повышения уровня эндотелина-1. Выявлены также значимые различия концентраций исследуемых маркеров при гриппе средней и тяжелой степени, а также их уровней до и после лечения.
Изучение особенностей течения беременности у обследуемых женщин показало, что у пациенток с гриппом A H1N1 отмечалась повышенная вероятность развития ряда осложнений в период беременности.
Изучение особенностей течения беременности показало, что у пациенток с гриппом A H1N1 были выше частота угрозы преждевременных родов, гестоза, анемии беременных, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода.
Полученные данные позволили нам обосновать алгоритм ведения беременных с гриппом, в соответствии с которым 64 пациенткам третьей группы были своевременно назначены лечебно-диагностические мероприятия с учетом прогностической значимости динамики показателей эндотелиальной дисфункции. Как видно из табл.2, у этих женщин снизилась частота осложнений беременности и родов – значения показателей в 3 группе были значимо (p<0,05) ниже, чем в группе 2, при этом практически не отличались от таковых в группе сравнения.
Таблица 2
Частота и структура осложнений течения беременности в третьем триместре у пациенток с гриппом при использовании различных подходов к лечению (абс / %)
Осложнения
|
Группа 1
сравнения-
здоровые
беременные
(n=106)
|
Группа 2
A HINI -
стандартные
мероприятия
(n=90)
|
Группа 3
A HINI ОРВИ -
мероприятия по
предложенному
алгоритму
(n=64)
|
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Угроза преждевременных
родов
|
4
|
3,8
|
21
|
23,3*
|
4
|
6,3*
|
Преждевременные роды
|
-
|
-
|
12
|
13,3*
|
4
|
6,3
|
Преждевременная отслойка
плаценты
|
-
|
-
|
9
|
10,0*
|
2
|
3,1
|
Плацентарная
недостаточность
|
4
|
3,8
|
18
|
20,0*
|
3
|
4,7*
|
Анемия:
- легкой степени
- средней степени
|
10
6
|
9,4
5,7
|
22
14
|
24,4*
15,5
|
13
4
|
20,3
6,3#
|
Многоводие
(умеренное)
|
5
|
3,8
|
16
|
17,8*
|
4
|
6,3#
|
Маловодие
|
2
|
1,9
|
13
|
14,4*
|
3
|
4,7#
|
Примечание: * - различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой 1;
# - различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой 2.
Заключение
Полученные данные демонстрируют, что течение беременности у пациенток с гриппом достоверно чаще сопровождалось развитием осложнений (угроза преждевременных родов, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, анемия, многоводие, маловодие). Лечение беременных с гриппом A H1N1 в соответствии с алгоритмом способствовало уменьшению частоты осложнений гестации. Число преждевременных родов снизилось с 13.3% до 6.3%, частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты- с 10 % до 3.1%, частота плацентарной недостаточности уменьшилась с 20 % до 4.7%.
Установлено, что концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста сосудов снижаются при нарастании степени тяжести высокопатогенного гриппа A H1N1 в 3 раза. Напротив, уровни эндотелина-1 и эндотелиального рецептора протеина С были положительно связаны со степенью тяжести клинических проявлений заболевания у обследованных женщин. Проведенные исследования подтвердили имеющиеся литературные данные о том, что концентрации сосудисто-эндотелиального фактора роста прогрессивно снижаются при нарастании степени тяжести ОРВИ [6, 7, 10]. Снижение экспрессии этих маркеров может быть обусловлено нарушениями эндометриальной перфузии, которая, возможно, снижает рецептивную способность эндометрия, что в конечном итоге может приводить к развитию осложнений у данного контингента беременных, что мы наблюдали у наших пациенток.
Полученные данные дают нам основание полагать, что уровень маркеров дисфункции эндотелия коррелирует с развитием тяжести течения гриппа и с наличием осложнений гестации.[ 3, 5].
Следовательно, определение концентраций этих маркеров у пациенток с ОРВИ различной степени тяжести позволяет контролировать течение беременности, своевременно начинать профилактические мероприятия, а при необходимости - назначать беременным с острыми респираторными заболеваниями патогенетически обоснованную терапию метаболических и гемодинамических нарушений.
Список литературы
1. Акушерство: Национальное руководство /под редакцией Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М. Савельевой, М.:ГЕОТАР-Медицина, 2007,600с. 2. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. «О применении противовирусных препаратов у женщин в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1».Составители: Белокриницкая,Т.Е.Ларёва Н.В., Пархоменко Ю.В., Шаповалов К.Г., Лига В.Ф., Хавень Т.В., Юркова Т.С.
3. Величко Т.В. Грипп: современные средства терапии и профилактики // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, №21. - С. 1576-1580.
4. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Эндотелиальные поражения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т.7, №2. - С. 12-17.
5. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - СПб: Изд- во СПбГМУ, 2003. – 184 с.
6. Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И. Клинико-диагностическое значение определения маркеров дисфункции эндотелия при лечении беременных с гестозом // Росс. Вестник акушера-гинеколога. – 2010. - № 6. - С.9-13.
7. Aggarwal P.K., Chandel N., Jain V., Jha V. The relationship between circulating endothelin-1, soluble fms-like tyrosine kinase-1 and soluble endoglin in preeclampsia // J. Hum. Hypertens. – 2012. – Vol.26 (4). – P.236-241.
8. Can M., Sancar E., Harma M. et al. Inflammatory markers in preeclamptic patients // Clin. Chem. Lab. Med. – 2011. – Vol.49 (9). – P.1469-1472.
9. Duarte-Mote J., Espinosa-Lopez R.F., Romero-Figueroa S. et al. Microangiopathy in preeclampsia: the usefulness of the peripheral blood smear // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. – 2012. – Vol.50 (5). – P.511-516.
10. Kulkarni A.V., Mehendale S.S., Yadav H.R. et al. Circulating angiogenic factors and their association with birth outcomes in preeclampsia // Hypertens Res. – 2010. – Vol.33. – P.561–567.
11. Prochazkova J., Prochazka M., Slavik L. et al. Endothelial dysfunction in pregnancies with chronic hypertension // Ceska Gynekol. – 2013. – Vol.78 (3) .- P.230-236.
12. Sgambati E., Marini M., Zappoli Thyrion G.D. et al. VEGF expression in the placenta from pregnancies complicated by hypertensive disorders // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2004. – Vol.111. – P.564–570.