13 октября 2015г.
Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения слизистой гастродуоденальной зоны в послеоперационном периоде является фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 суток после провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис и др.), характеризуются отсутствием клинических симптомов и проявляются осложнениями, в большинстве случаев – гастродуоденальным кровотечением.
Установлено, что острые повреждения гастродуоденальной области развиваются в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции. Повышение кислотности желудочного содержимого является наиболее важным агрессивным фактором в этом процессе. Известно, что в течение 10 суток после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка с наиболее выраженными изменениями на 3-6 сутки. Именно этот период является опасным в возникновении эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.
У части больных развитию острых повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки помимо возрастания кислотности желудочного сока могут способствовать и другие факторы агрессии, такие как дуоденогастральный желчный рефлюкс и гастропарез. При этом увеличивается продолжительность агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую. Вследствие нарушения двигательной функции желудка происходит увеличение объёма содержимого желудка. По данным ряда авторов [1,3,6] моторно-эвакуаторная функция желудка при неосложнённом течении послеоперационного периода восстанавливается к 4-5 суткам.
В условиях операционной травмы обильное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки изменяется - развивается ишемия слизистой оболочки, гипотония, которые вызывают обратную диффузию ионов водорода, ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия, приводящие к повреждению целостности слизистой оболочки. На фоне хирургической агрессии происходят изменения в системе свертывания крови с наклонностью к тромбозам. Происхождение ишемии связывается с длительным рефлекторным спазмом сосудов, возникающим вследствие висцеро-висцеральных рефлексов, что приводит к нарушению функции слизистого барьера.
В настоящее время является общепризнанно, что одну из ключевых позиций в развитии воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и в патогенезе гастродуоденальных язв играет инфекционный фактор. Воспалительная реакция, развивающаяся в результате воздействия Helicobacterpylori, создает предпосылки для повреждения желудочного эпителия. Helicobacterpylori может проникать внутрь клеток слизистой оболочки желудка. Непосредственное повреждающее действие Helicobacterpylori на эпителиоциты приводит к выработке цитокинов и усугубляет местную лейкоцитарную инфильтрацию. Основным патогенным фактором для слизистой оболочки, в конечном итоге, оказывается несоразмерный иммунный и воспалительный ответ макроорганизма на инфекцию Helicobacterpylori. Helicobacterpylori вызывает местные и общие иммунные реакции.
Helicobacterpylori снижает содержание эпидермального фактора роста и вызывает блокаду рецепторов, способствуя задержке репарации слизистой оболочки. Таким образом, Helicobacterpylori тормозит эпителизацию образовавшихся при его участии дефектов слизистой оболочки.Helicobacterpylori индуцирует выброс тучными клетками эндотелина-1, который является мощным ульцерогенным фактором. В микрососудах слизистой оболочки желудка образуются агрегаты тромбоцитов, а затем обтурирующие пристеночные тромбоцитарные тромбы. Такие тромбы могут стать причиной очаговых инфарктов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В конечном итоге может происходить изъязвление гастродуоденальной слизистой оболочки.
В результате хеликобактерной инфекции наблюдается повышение желудочной кислотопродукции, обусловленное несколькими механизмами: 1) за счёт нейтрофилов, продуцирующих цитокины, которые стимулируют G-клетки, вызывая их гиперплазию и увеличение продукции гастрина; 2) за счёт аммиака, образующегося под воздействием уреазы Helicobacterpylori, что увеличивает рН слизистого слоя желудка; 3) за счёт снижения концентрации антрального соматостатина, выделяемого D-клетками. Тормозящее влияние на D-клетки оказывает интерлейкин-8, который выделяется под действием Helicobacterpylori эпителиоцитами; 4) за счёт гипергастринемии, вызванной Helicobacterpylori, что приводит к гиперплазии ECL-клеток, вырабатывающих гистамин, в результате чего усугубляется гиперхлоргидрия. Таким образом, в результате патологического действия Helicobacterpylori усиливаются факторы агрессии и ослабевают факторы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Учитывая высокую частоту эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных в критическом состоянии, фатальные последствия кровотечения из стресс-язв и практически полное отсутствие клинических симптомов острых язв, единственным методом решения проблемы является профилактика эрозивно-язвенного поражения. Принимая во внимание значимость кислотно-пептического и инфекционного факторов для возникновения острого эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной слизистой, патогенетически обоснованным будет превентивное применение у пациентов антисекреторных и антихеликобактерных препаратов.
Для достижения эрадикации Helicobacterpylori в настоящее время используется комбинированная терапия, направленная на снижение кислотообразующей функции желудка и уничтожение Helicobacterpylori на поверхности слизистой оболочки.
В соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт-IV (Флоренция, 2010) в качестве эрадикационной терапии первой линии регламентируется тройная терапия длительностью 10-14 дней, включающая ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин. С целью профилактики возникновения эрозивно-язвенных поражений пищевода и гастродуоденальной зоны при операциях на органах забрюшинного пространства в предоперационном и послеоперационном периодах нами предложена и использована 10-дневная схема, включающая использование омепразола, кларитромицина и амоксициллина.
В схемах эрадикации преимущество имеют те препараты, которые обладают более высокой биодоступностью, например амоксициллин и кларитромицин. Крайне важной особенностью амоксициллина является отсутствие клинически значимой устойчивости к этому антибиотику у Helicobacterpylori. В послеоперационном периоде мы рекомендуем применение диспергируемых форм данного препарата для облегчения его перорального приёма пациентам.
Принципиальным свойством антисекреторного препарата, определяющим его высокую биодоступность, является возможность парентерального введения. Ингибитор протонной помпы – омепразол обладает высокой биодоступностью, минимумом побочных эффектов, гарантированно сохраняет гипоацидное состояние в течение первых 3-4 суток терапии при введении препарата в постоянной дозе, не воздействует на микроциркуляцию и объёмный кровоток в гастродуоденальной зоне.
Считаем, что инфицированность Helicobacterpylori вне зависимости от макроскопических изменений слизистой, а также степени микробной обсеменённости (по данным гистологического исследования), является показанием для проведения специфической противоязвенной терапии как средство профилактики острых язв в раннем послеоперационном периоде. Успешная эрадикация Helicobacterpylori приводит к разрешению воспалительного процесса и частичной коррекции нарушений желудочной секреции. Профилактическое лечение способствует уменьшению микробной популяции Helicobacterpylori или полной его эрадикации, тем самым ослабляя местные факторы агрессии слизистой оболочки пищеварительного тракта. Одним из компонентов данной профилактики является превентивное введение пациентам парентеральных антисекреторных препаратов. Использование предложенной нами схемы антихеликобактерной и антисекреторной терапии с применением внутривенных форм омепразола и кларитромициа обусловливает эффективную профилактику эрозивно-язвенных осложнений при операциях на органах забрюшинного пространства.
Список литературы
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии // Руководство для врачей, М., «Гэотар», 2008, 376с.
2. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consiliummedicum, 2004, №1, С.29-32.
3. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, №2, С.38-44.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacterpylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010). Вестник практического врача, Спецвыпуск 1, 2012, С.23-30.
5. Megraud F. Antimicrobial Resistance and Approaches to Treatment. In: Sutton P., Mitchell H., editors. Helicobacter pylori in the 21st Century. Wallingford, UK: CABI; 2010.
6. Megraud F., Coenen S., Versporten A., Kist M., et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut.2012;doi:10.1136/gutjnl-2012-302254.
