13 октября 2015г.
Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении внебольничной пневмонии, данная проблема до настоящего времени не потеряла своей актуальности. Это связано с ростом заболеваемости, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением числа резистентных форм микроорганизмов, развитием различных осложнений и неблагоприятных исходов [2]. Необходимо отметить, что лишь у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни – только у 35%. Всё указанное выше является предпосылкой для изучения течения внегоспитальной пневмонии.
Целью нашего исследования стал анализ клинической картины внегоспитальной пневмонии у больных, находившихся на лечении в Республиканской клинической больнице №3 г.Саранска. В основу работы положен анализ 250 историй болезни пациентов с внегоспитальной пневмонией, находившихся на стационарном лечение в период с октября 2013 г. по февраль 2014 г. В группу исследования вошли 139 мужчин и 111 женщин. При анализе учитывались следующие показатели: пол, возраст, профессия больных, наличие факторов риска, наличие сопутствующих заболеваний, продолжительность госпитализации, клинические симптомы, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.
При анализе пола и возраста больных нами было выявлено, что в возрастной группе до 30 лет было 43 пациента, что составило 17 % от общего числа больных. От 31 до 45 лет – 26 (10,4 %) пациентов, от 46 до 50 лет – 12 (4,8 %), от 51 до 55 лет – 31 (12,4 %), от 56 до 60 лет 18 (7,2 %), от 60 до 65 лет – 34 (14%), от 66 до 70 лет – 9 (4 %), старше 70 лет – 77 (30,2 %). В зависимости от продолжительности болезни до госпитализации обследуемые пациенты распределились следующим образом: в первые два дня болезни госпитализировано лишь 29 (11,6 %) обследуемых, на третий и четвертый день – 88 (35,2%), на пятый и шестой – 44 (17,6%). Значительная часть больных была госпитализирована в более поздние сроки: на седьмой и восьмой – 53 (21,2%), на девятый и десятый – 17 (6,8%), на одиннадцатый и двенадцатый – 8 (3,2%), на тринадцатый и четырнадцатый – 9 (3,6%), на пятнадцатый и шестнадцатый – 2 (0,8%). Это совпадает с литературными данными [1] и может быть объяснено, прежде всего, неадекватной оценкой самими больными, а также врачами поликлинического звена состояниями здоровья пациентов. Продолжительность госпитализации больных пневмонией была различной и колебалась от 4 до 26 койко-дней. В течение первой недели было выписано 11 (4,4 %) пациентов. Все они выписались до окончания курса лечения по заявлению в связи с различными личными обстоятельствами. Большинство же находилось в стационаре более 7, но менее 14 дней – 146 (58,4 %), более 14 и менее 21 дня продолжалось лечение у 83 (33,2 %) обследуемых. И более 21 койко-дня провели в стационаре 10 (4 %) больных, причем, у них больных наблюдалось мультилобарное поражение легких.
Больные относились к различным социальным группам. Основную массу (68,2 %) составляли неработающие граждане. Среди них пенсионеры – 44,8 %, безработные – 9 %; инвалиды – 8,4 %. Учащихся было 6 %. И это вполне закономерно, так как возраст старше 65 и незанятость (отсутствие работы) являются факторами, способствующими развитию внебольничной пневмонии.
Из возможных факторов, благоприятствующих развитию пневмонии, часто встречались сопутствующие заболевания различных органов и систем: сердечно-сосудистой – 54,4 %, легких – 49,2 %, пищеварительной – 13,2 %, мочевыделительной – 4 %, сахарный диабет выявлен у 4 % больных. В большинстве случаев не было выявлено явного провоцирующего фактора для возникновения заболевания: переохлаждение отметили только 18 % заболевших, острое респираторное заболевание, предшествовавшее развитию пневмонии, имело место в 4,8 % случаев.
Проанализировав клиническую картину, мы выяснили, что основными жалобами были слабость, которая наблюдалась у 234 (93,6 %) больных, повышение температуры 242 (96,8 %). Однако кашель отмечался не у всех больных, а только у 225 (90%). Кашель был влажным у подавляющего числа больных – 206 (82,4 %), у остальных 46 (17,6 %) он был сухим. Этот симптом, среди названных выше, был самым продолжительным. У 20,4 % больных он длился до 10 дней, у 60 % пациентов – до 15 дней, до 20 дней – у 14 % больных. Лишь у 2,4 % пациентов он продолжался менее 5 дней, и у 3,2 % – более 20 дней.
Острое начало заболевания с повышением температуры выше 38оС наблюдалось у 46,4 %, у остальных 53,6 % пациентов она носила субфебрильный характер.
Одышка беспокоила больных в 40,4 % случаев. Боль в грудной клетке отмечалась лишь у 28,4 % больных.
При оценке кожных покровов было установлено, что бледный цвет отмечался у 88 (35,2 %) больных, цианоз – у 11 (4,4 %), гиперемия – у 7 (2,8 %) пациентов. Более половины обследованных (58 %) имели нормальный физиологический цвет кожных покровов. Повышенная влажность кожных покровов наблюдалась у 28 (11,2 %) пациентов, пониженная – у 4 (1,6 %). У остальных влажность кожных покровов была нормальная.
При перкуссии легких было выявлено, что у подавляющего числа больных – 212 (84,8 %) определялся нормальный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких, притупление наблюдалось лишь у 35 (14 %). Коробочный звук определялся у 3 больных, у которых имелась сопутствующая патология в виде хронического бронхита и эмфиземы легких. Такой показатель, как частота дыхания, у половины обследуемых пациентов на момент их госпитализации был в пределах нормы. Отсутствие тахипноэ могло бы свидетельствовать о том, что у них пневмония имеет легкое течение. Однако, у 40 % из них степень тяжести пневмонии была повышена на 1 градацию, так как данная категория больных имела сопутствующие заболевания сердца, печени, почек со снижением их функции, последствия нарушения мозгового кровообращения, суб- или декомпенсированный сахарный диабет, хронический алкоголизм либо возраст старше 60 лет. Аналогично обстояла ситуация с частотой сердечных сокращений у обследуемых пациентов. Таким образом, все госпитализированные больные имели среднее или тяжелое течение пневмонии.
Более частые признаки поражения легких были выявлены по результатам аускультативного обследования. У большинства пациентов (73,2 %) встречались влажные мелкопузырчатые хрипы, у 8,4% – сухие, сочетание сухих и влажных хрипов наблюдалось у 11,6%. В то же время, ослабленное везикулярное дыхание наблюдалось лишь у 6,8 % больных.
Локализация патологического процесса выявлялась при объективном обследовании и уточнялась рентгенологически. Было установлено, что у 178 больных (71,2 %) пневмония имела одностороннюю локализацию. При этом в большинстве случаев (102 из 178) встречалось поражение правого лёгкого. В левом легком патологический процесс локализовался у 76 (30,4 %) обследованных. Двухстороннее поражение наблюдалось у 72 (28,8 %) больных.
При анализе рентгенограмм нами было установлено, что в большинстве случаев (72,4 %) пневмония являлась очаговой, что говорит о необширном поражении легочной ткани. Значительно реже внебольничная пневмония являлась сегментарной (9,2 %), сливной (5,6 %) больных. В 1,2 % случаев пневмония осложнилась абсцедированием, что потребовало перевода больных в торакальное отделение. У 11,6 % пациентов пневмония была рентгенонегативной.
Проведя анализ лабораторных данных, мы установили, что количество лейкоцитов было повышено лишь у 35,6 % больных, СОЭ повышалась в 81,6 % случаев.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить некоторые особенности течения внегоспитальной пневмонии. Ими оказались: наличие кашля лишь у 90 % пациентов, отсутствие у значительного количества больных ярко выраженных объективных признаков пневмонии (изменение цвета и влажности кожных покровов, увеличение ЧД и ЧСС), отсутствие хрипов при аускультации у 6,8 %, наличие у 11,6 % рентгенонегативной пневмонии. Одновременно было установлено у ряда больных отсутствие достоверных повышений некоторых лабораторных показателей, таких как лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Отсутствие у части больных ярко выраженных объективных признаков внегоспитальной пневмонии, несомненно, явилось одной из причин их позднего обращения за медицинской помощью и несвоевременной постановки диагноза и, как следствие, развития тяжело протекающей пневмонии с разнообразными осложнениями.
Список литературы
1. Кривцов Е.В. Сравнительная характеристика полусинтетических пенициллинов (ампициллина и амоксициллина/клавулановой кислоты) и фторхинолонов (пефлоксацина и ципрофлоксацина) при лечении больных с внебольничной пневмонией /Прохорович Е.А., Алексанян А.А. и др. // Медицинская картотека. – 1999. – № 2. – С. 73-78.
2. Утешев Д.Б. Клиническая оценка критериев госпитализации и лечения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией / Чуганова А.К., Иванов Д.В // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 295-299.
