12 октября 2015г.
Болезнь Альцгеймера – специфическое дегенеративное заболевание центральной нервной системы человека. Впервые болезнь описана в 1906 году Алоисом Альцгеймером, по фамилии которого и получила свое название. Болезнь Альцгеймера (БАл), или деменция (слабоумие) – одна из наиболее распространенных патологий центральной нервной системы и психики. Как правило, поражает лиц, находящихся в преклонном, но деятельном возрасте, и на сегодняшний день БАл страдают в мире примерно 10% людей старше 65 лет и более 45% тех, кому за 85. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн. человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо [1]. БАл неминуемо ведет к смерти больного и до сих пор нет лекарственных препаратов, позволяющих предотвратить или излечить это заболевание. Уже сейчас это главная причина смерти после сердечно-сосудистых и раковых заболеваний.
Причины возникновения заболевания обычно связывают с разрушением большого количества нервных клеток, недостаточностью веществ, необходимых для передачи нервных импульсов, наследственностью, отравлением токсичными металлами, травмой головы, опухолью мозга, гипотиреозом [5].
В заболевании выделяют 4 стадии – преддеменцию, раннюю деменцию, умеренную деменцию и тяжелую деменцию. Первые симптомы – это мягкие когнитивные нарушения: расстройства памяти, трудности, связанные с запоминанием новой информации, нарушением абстрактного мышления, пониманием значения слов. Далее нарушения памяти прогрессируют, появляются нарушения речи, последовательности действий. Речь становится менее беглой, словарный запас беднеет. Появляются нарушения координации движений. При прогрессировании болезни утрачиваются навыки чтения и письма. Больной заменяет забытые слова новыми (парафразии). Нарушается уже и долговременная память, и больной перестает узнавать родственников. Появляются отклонения в поведении: раздражительность, агрессия, бродяжничество, плач. На последней стадии речь теряется практически полностью, развивается полная апатия. Больной полностью зависит от постороннего ухода [7]. Фармакотерапии болезни Альцгеймера направлена на остановку прогрессирования заболевания и уменьшении выраженности уже имеющихся симптомов.
Для фармакотерапии БАл используются следующие группы препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ), модуляторы глутаматергической системы, ноотропы.
Наиболее стойкий терапевтический эффект выявлен при использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Препараты данной группы – донепезил, ривастигмин и галантамин – внесены в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств и в настоящее время используются для лечения болезни Альцгеймера на территории Российской Федерации [4]. Донепезил, ривастигмин и галантамин являются обратимыми ИАХЭ. Обладают высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга, что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений.
Клиническая эффективность их выражена в замедлении прогрессирования заболевания или, в некоторых случаях, улучшении когнитивных функций пациентов. Препараты оказывают значительный клинический эффект в отношении всех трех ключевых симптомов болезни Альцгеймера – когнитивных изменений, нарушения повседневной активности, психотических расстройств и нарушений поведения [2].
В общепринятой мировой практике донепезил является первой линией лечения болезни Альцгеймера в более чем 70 странах мира [2, 5]. Применение препарата при легкой и/или средней степени тяжести болезни Альцгеймера убедительно подтвердило свою эффективность в ходе клинических исследований (уровень доказательности «А»). Донезепил, обладая продолжительным действием, что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток, замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера, уменьшает выраженность когнитивных симптомов, в ряде случаев восстанавливает дневную активность больных и облегчает уход за ними. Корректирует поведенческие нарушения, уменьшает апатию, галлюцинации и неосмысленные повторяющиеся движения [4].
Ривастигмин (степень доказательности «В») является ИАХЭ двойного действия. Данный препарат, помимо влияния на АХЭ, также обладает ингибирующим действием в отношении фермента бутирилхолинэстеразы (БХЭ), активность, которой по мере прогрессирования деменции возрастает.
Ривастигмин обладает растянутым во времени терапевтическим действием и оказывает более долгосрочный эффект при деменциях [6]. Это подтверждается рядом исследований, показавших у пациентов, не имеющих улучшения на фоне текущей терапии ингибитором ацетилхолинэстеразы(донепезилом или галантамином) достижение желаемого терапевтического эффекта при переходе на ингибитор двойного действия. Ривастигмин сохраняет эффективность в течение как минимум 2 лет у лиц с умеренно выраженной БАл, обеспечивая более высокий уровень повседневной активности и общего функционирования [6].
В отличие от донепезила и ривастигмина, галантамин (степень доказательности «А») обладает дополнительным достоверным антидепрессивным эффектом, который проявляется в случае назначения пациентам с БАл, в среднем, у 59% больных [3]. Галантамин наиболее эффективен в отношении длительного поддержания когнитивных функций на первоначальном уровне, превышающем эффективность донепезила на 36,8% и ривастигмина на 30% [2].
По критерию безопасности ривастигмин уступает другим ИАХЭ, поскольку его применение отмечается максимальной частотой побочных эффектов со стороны желудочного тракта, а также головной болью и головокружением, что зачастую является причиной отказа от лечения. Использование донепезила и ривастигмина требует контроля соматического состояня, особенно у пациентов с атеросклеротическим кардиосклерозом [1]. Таким пациентам рекомендуют галантамин, хотя при оценке его безопасности и эффективности также выявлен ряд побочных эффектов – головокружение, галлюцинации, брадикардия.
По критерию стоимости фармакотерапии (курс 30 дней) болезни Альцгеймера донепезилом составит 3000 рублей, ривастигмином – 4600 рублей, галантамином – 2100 рублей. Режим приема препаратов различен: донепезил – внутрь 5 мг 1 раз в сутки в течение не менее 4-6 недель; галантамин – внутрь 5-10 мг 3-4 раза в сутки в течение не менее 4-6 недель; ривастигмин – 1-1,5 мг 2 раза в сутки в течение не менее 4-6 недель.
Таким образом, выбор препарата для лечения болезни Альцгеймера
зависит от индивидуального состояния больного. Лекарственные препараты донепезил и галантамин имеют уровень убедительности доказательств эффективности «А», полученный в ходе большого числа клинических исследований. Донепезил обладает несомненным удобством в использовании, благодаря однократному применению в сутки. Ривастигмин является ингибитором двойного действия, что обеспечивает его продолжительный клинический эффект. Галантамин является препаратом выбора у людей с атеросклеротическим кардиосклерозом.
Следовательно, благодаря наличию этих препаратов, лечение болезни Альцгеймера стало максимально доступно. Общепризнано, что препаратов для полного излечения не
существует. Тем не менее, наличие описанных препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов.
Список литературы
1. Бачинская Н.Ю. Холинергическая терапия при болезни Альцгеймера / Бачинская Н.Ю. // Семейная Мед. – 2004. – № 2. – С. 54–57.
2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М.: Пульс, - 2003. C. – 320
3. Левин О.С. Принципы долговременной терапии деменций / Левин О.С. // Рус. Мед. Журн. – 2007. – т. 15. – С. 1772–1779.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. – М.: 2008. – 1000 c.
5. Bell C.M. The association between caregiver burden and caregiver health-related quality of life in Alzheimer’s disease / Bell C.M., Araki S.S., Neumann P.J. // Alzheimer Dis Assoc Disord – 2001. – V. 129. – P.36.
6. Bullock R. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderately–severe Alzheimer's disease over a 2–year period / Bullock R, Touchon J, Bergman H, et al. // Curr Med Res Opin – 2005. – V. 21(8). – P. 27.
7. Desai A. K. Rivastigmine for Alzheimer's disease / Desai, A.K., Grossberg G.T. // Expert Rev Neurother. – 2005. – V. 563. – Р.80.
