13 октября 2015г.
Восстановлению коллагенового каркаса посвящено очень много работ отечественных и зарубежных исследователей. Это свидетельствует об актуальности темы. Волокнистые структуры кожи подвергаются инволюционным изменениям, повреждающим факторам: инсоляции, термическим агентам, механическим силам и т.д. В нашей работе предлагается комбинированная терапия для восстановления волокнистых структур кожи после механического повреждения на описательном случае пациента. Разрывы коллагена могут происходить при длительном перерастяжении кожи, когда соединительная ткань испытывает сильные нагрузки, а также при некоторых гормональных изменениях в организме, когда нарушаются процессы синтеза коллагена и ткань теряет прочность. Клинически такие разрывы представлены стриями.
Стрии часто появляются у женщин во время беременности, когда резко увеличиваются объемы живота и груди, а изменение гормонального фона способствует ослаблению связи в коллагеновом каркасе кожи. Традиционное лечение стрий включает мезотерапию, удаление лазером, микродермабразию и фотолечение. Во время операции абдоминопластикистрии «удаляют» с излишками кожи. Существуют методы для выравнивания рельефа стрий (например, пилинги), есть методы для «обесцвечивания» красновато-синюшных растяжек (удаление стрий лазером для сосудов). Предлагаемых аппаратных методов коррекции очень много, и выбор должен быть ориентирован, в первую очередь, на ткани-мишени аппаратного воздействия.
Предложенная нами методика включает использование радиочастоты (термажа) для восстановления каркаса дермы и фракционного фототермолиза для репарации верхних слоев кожи и восстановления рельефа.
В ходе исследования применяли монополярный радиочастотный аппарат Thermage® и лазер Fraxel (Рисунок 1). Тhermage® – монополярный радиочастотный аппарат, который предназначен для неинвазивного объемного нагрева кожи и подкожно-жировой клетчатки с обратным градиентом температуры. Его используют для разглаживания, контурирования и ремоделирования кожи, а также для улучшения внешнего вида кожи при целлюлите за 1 процедуру с минимальным временем реабилитации или даже при ее отсутствии.
Лазерное излучение длиной волны 1550 нм разогревает главным образом воду и вызывает коагуляцию кожи на глубину от 350 до 1400 мкм в зависимости от энергии экспозиции и способа фокусировки. Важно, что нагрев и коагуляция в эпидермисе происходит в нижних слоях, роговой слой эпидермиса практически не повреждается, в том числе и в верхних слоях дермы. Таким образом, предлагаемый метод лечения направлен на формирование коллагенового каркаса кожи, утолщение дермы, восстановление тонуса, тургора и плотности кожи. В результате реструктуризации дермы проявляются и вторичные эффекты – сокращение площади кожи и выравнивание ее поверхности.
Пациентка Е.М., 33 года. Диагноз: стрии после беременности. Проводилось динамическое наблюдение изменений кожи в результате проведения процедур сочетанного радиочастотного воздействия и фракционного фототермолиза. Протокол процедуры:
· термаж, насадка TotalTip 3,0 на 900 импульсов (обработка по поверхности и по линиям натяжения);
· местная аппликационная анестезия – 60 мин;
· Fraxelre: storeDUАL 20 мДж, уровень 6, 8 пассов.
Результаты проведенной процедуры оценивали с помощью серии снимков «до», «после»,через 3,5 мес и через 9 месяцев после лечения; ультразвукового сканирования кожи. Исследование проводилось на аппарате DUB 22–75 (TPM, Германия), с использованием датчиков 75 и 30 МГц. Оба датчика с «открытой» системой. Контактная среда – вода и ультразвуковой гель средней вязкости («Медиагель») в вакуумной фасовке (для снижения количества воздушных пузырьков при исследовании). Большинство снимков для оценки состояния дермы сделано с помощью датчика 75 МГц с усилением. 1-е исследование (29.11.2013) проводилось до процедуры, 2-е (11.03.2014) – через 3,5 мес после лечения, после формирования проколлагена, 3-е исследование (29.08.2014) проводилось через 9 месяцев после процедуры.
Точка исследования располагалась на 1,5 см выще и на 1,5 см латеральнее (вправо) пупочного кольца. Отмечаются выраженные изменения кожи атрофического характера – стрии возникшие после беременности (2005 г.).
Контрольная точка – в этой же зоне, но на 10 см выше, на визуально не измененной коже.
1 исследование — отмечается выраженное «западение» как наружного контура кожи, так и аналогичные изменения со стороны внутреннего контура дермы. Эпидермис имеет неравномерную толщину и эхогенность, отграничение от дермы нечеткое, смазанное что может говорить о выраженном изменении микрорельефа. Дерма в области стрии имеет выраженную деформацию в виде втяжения со стороны гиподермы. Эхогенность в области стрии, в отличие от остальных участков кожи, не равномерная, отмечаются области повышенной ультразвуковой плотности (более «яркие»).
При динамическом исследовании, через 3,5 месяца отмечаем что микрорельф эпидермиса в точке исследования стал более крупный и хотя отграничение от дермы остается достаточно смазанным, но четкость прослеживается значительно лучше. Некоторое увеличение толщины эпидермиса может быть связано с лучшей визуализацией.
Толщина дермы в исследуемой точке значительно возросла как в среднем с 1328мкм до 1527 мкм (+15%), так и минимальная толщина в области стрии - с 1096 мкм до 1327 мкм (около 20%), что в сочетании с выравниванием ультразвуковой плотности (эхогенность) может говорить о ремоделировании тканей кожи, улучшении микроциркуляции, то есть о том, что происходят процессы направленные на восстановление ее каркасных свойств. При этом выраженного процесса фиброзирования в тканях не выявлено.
В контрольной точке толщина дермы существенных изменений не претерпела (1643 мкм и 1639 мкм соответственно). Так же не изменилась и ультразвуковая плотность ткани (по 6 единиц).
При дальнейшем наблюдении за пациенткой, было проведено высокочастотное ультразвуковое исследование кожи через 9 месяцев после начала терапии в тех же точках с использованием датчика 75 МГц. Существенных изменений в состоянии кожи в контрольной точке (не подвергавшейся терапии) не наблюдалось. В тоже время мы видим некоторое нарастание толщины эпидермиса в 3 исследовании. То есть, увеличение толщины дермы носят достаточно стойкий во времени показатель и сохранили полученное увеличение на 15% и 20% соответственно. Хотелось бы отметить следующее, в третьем исследование внутренняя эхоструктура дермы в области стрии стала более однородной, и граница стрии и окружающей ткани дермы стала очень сглаженной и плохо визуализируемой, что говорит о перестройки тканей дермы. Сама зона стрии стала также меньше и в среднем в зоне исследования составила около 7, 7 мм (против 8.5 мм в первых двух исследованиях).
Таким образом, восстановление не только поверхностного рельефа кожи при стриях, но и реструктуризация дермы в области стрий возможно при использовании сочетанной методики с воздействием на разные слои кожи. Такое лечение повышает качество жизни и полностью удовлетворяет пациентов.
Список литературы
1. Hantash B.M., Bedi V., Sudireddy V. et al. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. Paper presented at: 36th Annual Meeting of the American Society for Dermatologic Surgery held in Atlanta, Georgia, on October 27–30, 2005.
2. Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R. et al. A histological evaluation of the dermal effects after fractional photothermolysis treatment. Lasers Surg Med 2005; 26 (suppl 17):86.
3. Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R. et al. Skin responses to fractional photothermolysis. Laser Surg Med. 2006 Feb; 38 (2): 142–149.
4. Na J.I., Choi J.W.,Choi H.R. et al. Rapid haling and redusced erythema afterablativa fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg. 2011; 37, 4: 463–468.
