12 октября 2015г.
Синдром диабетической стопы чаще встречается у женщины пожилого возраста с инсулиннезависимой формой сахарного диабета средней степени тяжести и длительностью заболевания более 2 лет. Основной тип поражения при ДС - это нейропатический вариант. При лечении диабетической стопы необходимо соблюдать следующие принципы: непрерывность и пожизненность лечения; дифференцированный подход в диагностике; первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиографии и других методов определения уровня окклюзии; в хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешательства хирурга; обеспечение больных ортотехникой (количество ампутации снижается почти на 1/3).
Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом [1987г. Женева].
СДС - это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы у больных сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развивается гнойно-некротический процессы [1,5,12].
Под нашим наблюдением в ГКБ с 2012 по 2014 годы в отделении гнойной хирурги находились 162 больных с различными осложнениями сахарного диабета. Из них непосредственно с СДС и его осложнениями - 60 больных.
Таблица 1
Показатель СДС по возрасту
|
Возраст
|
Пол
|
Всего
|
|
|
мужчины
|
женщины
|
Абс.
|
%
|
|
21-30
|
0
|
1
|
1
|
1,67
|
|
31-40
|
1
|
2
|
3
|
5
|
|
41-50
|
2
|
5
|
7
|
11,67
|
|
51-60
|
6
|
10
|
16
|
26,66
|
|
61-70
|
7
|
8
|
15
|
25
|
|
71-80
|
4
|
11
|
15
|
25
|
|
81 и старше
|
1
|
2
|
3
|
5
|
|
Всего:
|
21
|
39
|
60
|
100,0
|
Как видно из Табл.1, СДС страдают чаще женщины пожилого возраста с инсулиннезависимой формой сахарного диабета средней степени тяжести, длительностью заболевания более 2 лет. Среди больных, поступивших на стационарное лечение с различными формами СДС, многие доставлены в экстренном порядке с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями на стопе и голени.
Таблица 2
Распределение больных по типам поражения СДС
|
Тип диабетической стопы
|
Абс.
|
%
|
|
Нейропатический тип
|
29
|
48,3
|
|
Ишемический тип
|
16
|
26,6
|
|
Смешанный тип
|
10
|
16,6
|
|
Синдром Шарко» (остеоартропатии)
|
5
|
8,33
|
|
Всего:
|
60
|
100,0
|
Как видно из Табл.2, основной тип поражения при СДС - это нейропатический вариант.
Примерная программа обследования:
1. Выполняется всем больным при каждой консультации: осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга; консультация невролога и офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.
2. Больным с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ПЛИ (плече-лодыжечного индекса) ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты: ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга.
3. Больным с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом: рентгенография стоп; консультация ортопеда.
4. Больным с язвенными дефектами стоп: микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп; общий анализ крови.
УЗ допплероскопия аппаратом Philips HDI-4000.
Тактика лечения больных с СДС: консервативное (профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии; подиатрический уход за стопой; разгрузка стопы; антимикробная терапия; лечение болевого синдрома; лечение нейропатии; лечебная разгрузка и иммобилизация стопы; лечение ангиопатии). Хирургическое лечение: вскрытия и некрэктомии выполнено у 31 (44,3%) больных.
Малые ампутации в виде ампутации и экзартикуляции пальцев выполнены у 19 (27%) больных.
Таблица 3
Объем оперативного пособия и исходы
|
Объем хирургического вмешательства
|
Количество оперированных больных
|
Летальные исходы
|
|
Некрэктомии, вскрытия
|
27 (48,2%)
|
1 (2,8%)
|
|
Малые ампутации
|
13 (23,2%)
|
1 (1,4%)
|
|
Высокие ампутации
|
16 (28,6%)
|
2 (2,8%)
|
|
ИТОГО
|
56 (100%)
|
4 (7,0 %)
|
Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 24,2 дня.
Обобщая вышесказанное необходимо отметить, что основными выводами при лечении диабетической стопы являются:
1. Непрерывность и пожизненность лечения.
2. Дифференцированный подход в диагностике.
3. Первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиографии и других методов определения уровня окклюзии.
4. В хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешательства хирурга.
5. Обеспечение больных ортотехникой (количество ампутации снижается почти на 1/3).
Список литературы
1. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, А.В. Ерошенко и др.. Эндокринная хирургия. −2008. — № 1.
2. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000
3. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000
4. Григорьева Ю.Ф., Балтрушевич О.А. «Актуальные вопросы преемственности диагностики и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы», М.,2000.
5. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. «Синдром диабетической стопы», М., Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.
6. Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
7. Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай. О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, И.А. Ерошкин, А.А. Ефимов, О.В. Носов, Ю.Г. Васильев, Лечащий врач.- 2003.- № 10.
8. Савельев В.С. «Консервативная терапия больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей», 2002.
9. Светухин А.М., Земляной А.Б. «Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы». М., 2002.
10. Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и групп риска. Сост. Б.И. Яремин, Самара, 2006
11. Суханов Г.А. и соавт. «Диабетическая стопа – предупреждение, консервативное и оперативное лечение», 1999.
12. International Consensus on the Diabetic Foot (by the International Working Group on the Diabetic Foot). 1999.
