НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

По данным ВОЗ (2001), во всем мире ежегодно у 200 млн. женщин наступает беременность и у 137,6 млн. заканчивается родами. Более полумиллиона женщин умирает в связи с беременностью и родами.

Важные факторы, влияющие на уровень неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (ОМП) - состояние материальной базы ЛПУ, профессиональная подготовка медицинского персонала и готовность медицинского учреждения к ОМП.

Современные исследователи указанной проблемы приводят результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи. При этом, отмечают рост таких экспертиз, недостатки диагностики и лечения, обусловленные объективными факторами, недооценкой состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования более чем в половине случаев.

Целью нашего исследования явилось установление уровня и характера неблагоприятных исходов оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ХМАО-Югры. Объектами исследования явились заключения комиссионных экспертиз, проводившихся в рамках расследования уголовных и гражданских дел  в отделе сложных экспертиз учреждения ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с 2000 по 2007 годы. Поводами к назначению данных экспертиз были случаи обращений пациентов и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий на действия акушеров-гинекологов в ходе ОМП в государственных и частных ЛПУ ХМАО-Югры.

На наш взгляд, причиной увеличения гражданских исков в настоящее время, может быть возможность получения истцом материальной компенсации в случаях установления прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями. Количество предъявления претензий к акушерам составило 19,2%, и было обусловлено, в основном, осложнениями срочных родов. Последствия оказания гинекологической помощи были предметом анализа в 14,4% случаев от числа всех проведенных экспертиз.

Причины обращения в правоохранительные органы в абсолютных цифрах: осложнения срочных родов - 37, осложнения медицинского аборта - 7, внематочная беременность - 6, врожденные пороки развития сосудов, артериовенозные мальформации - 4, порок сердца (врожденный) - 3, хирургическая стерилизация -1, миома матки -1, внутриутробная гибель плода при выполнении амниоцентеза -1.

Изучением распределения дефектов по этапам ОМП, установлено, что наибольшее количество дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). Максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), у гинекологов (77,8%).

Дефекты в виде неправильного ОМП составили 19,4%, недостаточная медицинская помощь имела место в 61,11%, а несвоевременная помощь оказывалась в 52,78 % наблюдений. Среди дефектов по сферам ОМП установлено, что превалируют дефекты в тактико-стратегической (36,8%) и организационной (28,1%) сферах,  дефекты в лечебной сфере имели место в 21,1%, информационно-деонтологические нарушения были установлены в 14,0% случаев. По этапам ОМП выявлено, что дефекты диагностики (41,8%) по частоте сравнимы с дефектами лечебной помощи (40,0%), и в два раза преобладают над дефектами профилактики (18,2%).

Процесс ОМП осложнялся наличием объективных (ОФ) и субъективных факторов (СФ). ОФ ненадлежащего оказания акушерской и гинекологической помощи представлены в Табл.1.

Таблица 1

Объективные факторы ненадлежащего оказания акушерской и гинекологической помощи

*ЧВМС - Частота встречаемости среди всех медицинских специальностей

В акушерской практике серьезное значение имеют такие ОФ, как тяжесть состояния (75,0%), частыми причинами были тяжелый некомпенсированный гестоз, асфиксия и антенатальная гибель плода, преждевременные роды, отслойка плаценты. Стертая клиническая картина встретилась в 22,2% и  проявлялась в поздней диагностике гестоза, вследствие недооценки клинической симптоматики, и была причиной задержки решения об экстренном родоразрешении. Наличие хронических инфекций составляло 19,4% наблюдений, что затрудняло дифференциальную диагностику послеродовых осложнений (метроэндометрит, перитонит после кесарева сечения) и утяжеляло течение реабилитационного периода после оперативного родоразрешения. Атипичность и бессимптомность течения таких патологических состояний, как внутриутробная гипоксия и антенатальная гибель плода, наблюдалась в 16,6%, приводила к несвоевременной диагностике данных осложнений и неадекватному лечению.

При анализе неблагоприятных исходов оказания акушерской помощи больным выявлены СФ, способствовавшие ненадлежащему врачеванию. Отказ от лечения встретился в 11,1% наблюдений. Признаки грубой неосторожности пациента, составляющие 8,3%, проявлялись в невыполнении рекомендаций и назначенного врачом лечения, отказом от госпитализации, от оперативного родоразрешения при патологическом течении родов, несообщением беременной женщиной медицинскому работнику об отсутствии шевеления плода. Наличие тяжелой фоновой патологии в 8,3% и неудовлетворенность пациента врачом 5,4% затрудняли дифференциальную диагностику и приводили к несвоевременному ОМП.

Прямая связь ДМП с неблагоприятным исходом установлена в 16,7% случаев. Причинами, способствовавшими наступлению смерти, были: поздняя диагностика и неадекватная терапия гестоза, несвоевременная диагностика отслойки плаценты, неправильный выбор метода родоразрешения, несвоевременная диагностика и неадекватное лечение осложнений родов: маточного кровотечения, разрыва матки, матки Кювелера, эмболии околоплодными водами.

Причинами, приведшими к расстройству здоровья, были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная (как по объему, так и по составу вводимых препаратов) терапия, дефекты тактического плана – при диагнозе отслойки плаценты был необоснованно длительный период времени между моментом установления диагноза и проведением операции кесарева сечения. Наблюдались дефекты технического плана – травмирование шейного отдела позвоночника ребенка при попытке наложить акушерские щипцы.

К стойкому расстройству здоровья в основном, приводили дефекты оперативного родоразрешения, в результате которого повреждались органы:  прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь.

В 14,0% случаев жалобы истцов были обусловлены нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии.

В гинекологической практике Первое место занимают такие ОФ ОМП как тяжесть состояния (25,9%), и стертая клиническая картина (18,5%) которые часто были обусловлены поздним обращением (внематочная беременность), некомпенсируемым течением патологического процесса (гестоза) после начала заболевания и развитием соответствующих осложнений (перитонит, метроэндометрит, кровотечение). Наличие хронических инфекций (22,2%) затрудняло дифференциальную диагностику заболевания (метроэндометрит, сепсис) и утяжеляло течение основного заболевания (аднексит). Атипичность и бессимптомность течения трубной беременности, аппендицита у беременной уменьшали возможность своевременной диагностики и адекватной терапии, что наблюдалось у 10,7% больных.

Из неблагоприятных исходов оказания помощи гинекологическим больным выявлены СФ, способствовавшие ненадлежащему врачеванию. Аггравация, симуляция, диссимуляция, встречающиеся в 7,4%, поиск лучшего врача в 7,4% – приводили к несвоевременному лечению хронической фетопланцентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию плода, следствием чего стали не вынашивание беременности и антенатальная гибель плода.

Отказ от лечения наблюдался в 3,7%. Признаки грубой неосторожности, составляющие такую же частоту, проявлялись невыполнением рекомендаций врача и назначенного лечения, отказом от госпитализации при лечении гестоза.

Прямая связь ДМП с неблагоприятным исходом установлена в 44,4% случаев. К длительному расстройству здоровья приводили следующие причины: запоздалая диагностика эктопической беременности, поздняя госпитализация больных, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи (ревизия брюшной полости), неадекватная (как по объему, так и по составу вводимых препаратов) терапия, технические погрешности (перфорация матки, петель кишечника, мочевого пузыря) при проведении операции прерывания беременности. В 13,5%, жалобы истцов также были обусловлены нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии.

Дефекты оказания медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике приводят не только к длительному расстройству здоровья пациентов, но и к стойкой утрате общей трудоспособности или наступлению летального исхода. Совершенствование организационных принципов ведения беременных, своевременное и повышение профессиональных компетенций врачей акушеров-гинекологов и анализ допущенных дефектов могут привести к повышению эффективности и качества оказания акушерско-гинекологической помощи.

Список литературы

1.     Гаспаров А.С. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / А.С. Гаспаров, А.Г. Косаченко, А.А. Торгомян, // Акушерство и гинекология. – 2004. –  №1. – С. 40-41.

2.     Гридчик А.Л. Материнская смертность в условиях реорганиза­ции здравоохранения Московской области (состояние, тенденции, профилактика): Автореф. дисс.. д.м.н. –  М., 2002. –  44 с.1. – 264 с.

3.     Кирбасова Н.П., Актуальные вопросы юридической ответственности акушера-гинеколога / Н.П. Кирбасова, А.А. Старченко // Акушерство и гинекология. – 2004. – №2. – С. 48-54.

4.     Репина М.А. Ошибки в акушерской практике / М.А. Репина. — Л.: Медицина, 1988. – 248 с.

5.     Сергеев Ю.Д. Неблагоприятный исход медицин­ской помощи. / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев. – М., 2001. – 288 с.

6.     Правовые аспекты деятельности врача / Авт. — сост.: Старченко А.А., Шифман Е.М., Хапий X.X.– Петрозаводск: Изд-во «ИнтелТек»,2003. – 344 с.

7.     Barach P. Preventable Deaths From Medical Errors / P. Barach, J. J. Mohr, R. A. Hayward, T. P. Hofer // JAMA.— Dec 2001; 286: P. 2813-2814.