12 октября 2015г.
Ревматические заболевания это мультисистемные нарушения, которые проявляются острым и/или хроническим воспалением соединительной ткани опорно-двигательного аппарата, кровеносных сосудов и кожи. Это тяжёлые, хронические, неуклонно прогрессирующие заболевания, требующие пожизненной лекарственной терапии и уход. Одним из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся в детском возрасте, является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), в структуру которого входят все формы артрита, которые начинаются до возраста 16 лет, длительностью 6 недель и более, при исключении другой патологии суставов.
Современное понимание сложности механизмов заболевания определяют ЮИА как последствие влияния факторов внешней среды на генетически восприимчивых индивидуумов, которые проявляются нарушением различной степени взаимодействия врожденной и приобретенной иммунной системы. Ведущим механизмом в развитии заболевания у детей является антиген-зависимый аутоиммунный воспалительный процесс. Многообразие патогенетических механизмов позволяет утверждать о мультифакториальной природе ЮИА[4, с. 22].
Выделение новой субпопуляции Th (Th17 клеток) в 2005 году (Harrington, Langrish, Parketal.) расширило знание о патогенезе многих воспалительных и инфекционных заболеваний. В течение последних лет Тh17 клетки подверглись интенсивному изучению, в результате которого удалось показать источники происхождения, пути дифференцировки и часть функциональных особенностей[3, с. 1012; 5, с. 247]. Acosta-Rodriguesetal (2007), исследовав процесс дифференцировки Th17 клеток в образцах крови человека in vitro обнаружили, что ИЛ-1β и ИЛ-6 достаточны для дифференцировки Th17 клеток. При добавлении антител, нейтрализующих эти цитокины, дифференцировка Th17 клеток блокировалась. Исследователями была проанализирована субпопуляция Th17-клеток с целью доказать их отличие от Th1 и Th2 клеток, а также от других клеток иммунной системы. В качестве молекул, идентифицирующих этот подтип Th, были выбраны мембранные хемокиновые рецепторы, которые являются инструментом для характеристики Тh-клеток памяти, так как позволяют с большой долей вероятности отличить один тип Тh от другого. Эти предпосылки позволили показать, что экспрессия CCR6 и СCR4 идентифицируют у человека гомогенную популяцию Тh клеток-памяти, которая продуцирует ИЛ-17. При этом CCR6 является более специфичным хемокиновым рецептором, так как экспрессируется только на поверхности Th17 клеток, в то время как CCR4 представлен и на Th1 лимфоцитах [1 c. 944; 2 c. 644].
ИЛ-17А, как единственный значимый цитокин Th17 клеток, может влиять на биологию остеокластов. Th17 клетки экспрессируют RANKL и ФНОα, которые напрямую индуцируют остеокластогенез. Существует и непрямой путь индукции этого процесса - ИЛ-17А способствует экспрессии RANKL синовиальными фибробластами и остеобластами через активацию синовиальных макрофагов, приводя к секреции остеокластогенных факторов, таких как ФНОα и ИЛ-1β. Эта Th17-опосредованная индукция остеокластогенеза может представлять важный клеточный механизм в патогенезе костной деструкции при аутоиммунном артрите [5, c. 248; 6 c. 707].
Роль Th17 клеток и ИЛ-17А в развитии ЮИА не до конца изучена. Так, остается неясным влияние Th17 клеток на течение и исход заболевания у детей при различных вариантах течения ЮИА, а также способны ли современные ГИБП, применяемые у детей, ингибировать дифференцировку Th17 клеток из наивных Тh клеток.
Цель исследования: Совершенствование диагностики и лечения детей с различными вариантами ЮИА путем изучения основных иммунологических факторов Th17 пути дифференцировки лимфоцитов с разработкой рекомендаций по оценке прогноза течения и исходов болезни.
Материалы и методы исследования: В исследование было включено 108 детей с различными вариантами ЮИА в возрасте от 2 до 18 лет (средний возраст 10,5±3,8 лет), которые полностью соответствовали критериям ILAR (Durban, Edmonton, 2001, secondrevision 2004). В зависимости от варианта течения все дети были разделены на 4 группы: дети с олигоартритом; дети с полиартритом, серонегативного по РФ; группа с энтезит-ассоциированным артритом (ЭАС), которая включала детей только с HLAB27+ ювенильным анкилозирующим спондилоартритом (ЮАС); и группа с системным вариантом течения ЮИА.
В зависимости от эффективности проводимой терапии дети были разделены на две подгруппы: дети с «активной» болезнью и дети с «неактивной» болезнью.
Группу сравнения составили 18 условно-здоровых детей с неотягощенной наследственностью по аутоиммунным заболеваниям.
Для оценки активности заболевания и эффективности терапии применялись шкалы ACRpedi и JADAS71CRP, специально разработанные для использования в педиатрической ревматологической практике.
Количественное определение лимфоцитов и их субпопуляций в условиях in vitro осуществлялось методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к их поверхностным антигенам (СD). Таким образом, всем пациентам с ЮИА и группе сравнения было проведено иммунологическое исследование, включавшее определение общего количества CD4+ (мономерный трансмембранный гликопротеин, экспрессирующийся на Т-хелперах) клеток и их субпопуляций – наивных Th клеток и Th клеток-памяти, а также дубль-позитивных Тh клеток - «переходную» форму CD4+Т клеток (все реактивы Beckmancoulter, Immunotech, France). Для определения уровня Th17 клеток был измерен мембранный хемокиновый рецептор CCR6 (eBioscience, SanDiego, CA, USA), который является маркером этих клеток и характеризует их субпопуляционный состав - наивных Th17 клеток (CCR6+RA) и Th17 клеток-памяти (CCR6+RO).
Количественное определение цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17 и ФНОα в сыворотке крови больных ЮИА и группы сравнения определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА-ELISA) с применением набора реагентов для ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНОα фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), для ИЛ-17A - eBioscience (SanDiego, CA, USA).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакетов SPSS IBM версия 21.0 и Statistica 10.
Результаты исследования: Сравнительная оценка общей популяции CD4+ Т клеток не выявила различий между пациентами с ЮИА и группой сравнения (р=0,4), уровень этих клеток был в пределах допустимых значений.
Статистически значимые отличия отмечались в уровне Th17 клеток-памяти (CCR6+RO) при всех вариантах течения ЮИА в сопоставлении с группой сравнения (р=0,001). Наиболее высокий уровень этих клеток в периферической крови был обнаружен у детей с «активным» ЭАС (р=0,001) и системным вариантом артрита (р=0,002).
Уровень ИЛ-1β в сыворотке крови у детей с ЮИА как в «активной» так и «неактивной» болезни статистически достоверно был выше, чем в группе сравнения (р=0,038). Особенно высокий уровень ИЛ-1β отмечался у больных с «активным» ЭАС (р=0,007). При дальнейшей оценке уровней цитокинов было обнаружено, что наиболее высокий уровень ИЛ-6 и ИЛ17А отмечался у пациентов с системным вариантом артрита (р=0,028, р=0,021, соответственно) и в группе детей с «активным» ЭАС (р=0,04, р=0,001, соответственно).
Статистически значимых межгрупповых и внутригрупповых различий в уровне ФНОαв сыворотке крови детей с ЮИА обнаружено не было (р˃0,05).
Прогнозирование «активного» артрита и ремиссии ЮИА
Модель регрессионного анализа показала, что из 5 исследуемых факторов (CCR6+RO, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17А и ФНОα) при определении вероятности формирования «активного» артрита, совокупность лишь 2-х имеет достоверное диагностическое значение. Таким образом, было обнаружено, что при значении ИЛ-17А выше 1,04 пг/мл риск рецидива заболевания повышается до 91,5% (OR=2,755, 95%CI=0,884-8,588, р=0,04), а в сочетании с повышением CCR6+RО выше 3,2% риск повышается до 95,2% (OR=3,030, 95%CI=0,867-10,590, р=0,003). При этом, при значении CCR6+RО менее 3,2% риск развития рецидива снижается до 85,7% (р=0,049). При оценке ИЛ-17А менее 1,04 пг/мл риск перехода заболевания в «активную» фазу равен лишь 50% (OR=0,605, 95%CI=0,114-1,712, р=0,34), уравнивая шансы с ремиссией заболевания. При оценке совокупности низкого уровня ИЛ-17А и наивных Th17 клеток (CCR6+RА) выше 0,1% риск рецидива заболевания повышается до 78,9% (OR=1,326, 95%CI=0,244-1,822, р=0,033), а при уровне CCR6+RА в среднем ниже 0,1%, уровень развития рецидива заболевания уменьшается до 36,8% (р=0,06).
При оценке влияния основных иммунологических показателей на рентгенологические изменения, характеризующих костно-суставную деструкцию, было обнаружено, что при совокупности уровня ИЛ-17А выше 1,04 пг/мл и ИЛ-6 выше 10,1 пг/мл риск развития остеопороза повышается до 77,5% (OR=2,902, 95%CI=0,584-14,421, р=0,008), а при уровне ИЛ-6 менее 10,1 пг/мл риск развития остеопороза резко понижается до 27,5% (OR=0,394, 95%CI=0,097-1,598, р=0,037). При этом оценка совокупности уровней ИЛ-17А и ИЛ-1β не показала статистически достоверной зависимости с риском развития остеопороза.
Заключение: Проведенный анализ позволяет использовать определение уровня Th17 клеток в периферической крови и ИЛ-17А в сыворотке крови детей с ЮИА в качестве маркеров высокого риска развития перехода из «неактивной» болезни в «активную». Определение уровня ИЛ-6 и ИЛ-17А в сыворотке крови позволяет выявить группу больных с ЮИА с высоким риском развития костно-суставной деструкции и неблагоприятным вариантом течения заболевания.
Список литературы
1. Acosta-Rodriguez E.V, Napolitani G., Lanzavecchia A., Sallusto F. Interleukins 1β and 6 but not transforming growth factor – β are essential for the differentiation оf interleukin 17 – producing human T helper cells. // Nature immunology. 2007; 8(9): 942-49.
2. Acosta-Rodriguez E.V, Rivino L., Geginat J., Jarrossay D., Gattorno M., Lanzavecchia A., Sallusto F., Napolitani G. Surface phenotype and antigenic specificity of human interleukin 17–producing T helper memory cells. // Nature Immunology. 2007; 8(9): 639 – 46.
3. Almanzar G., Zlamy M., Koppelstaetter C., Brunner A., Jeller V, Duftner Ch., Dejaco C., Brunner J., Prelog M. Increased replication of CD4+ naive T cells and changes in T cell homeostasis in a case of acute exacerbation of juvenile idiopathic arthritis: a case comparison study. // Journal of Medical Case Reports 2013; 7(135): 1011-19.
4. Cassidy J., Petty R., et al. Textbook of pediatric rheumatology, 6th revised edition. // Elsevier - Health Sciences Division, 2010. 800c.
5. Kurebayashi Y., Nagai S., Ikejiri A. and Koyasu S. Recent advances in understanding the molecular mechanisms of the development and function of Th17 cells. // Genes to Cells. 2013; 18(4): 247–65.
6. Weitzmann M.N. The Role of Inflammatory Cytokines, the RANKL/OPG Axis, and the Immunoskeletal Interface in Physiological Bone Turnover and Osteoporosis. // Scientifica (Cairo). 2013; 2013: 705-11.
