12 октября 2015г.
В настоящее время, в развитых странах мира отмечается стойкая тенденция к росту средней продолжительности жизни, в связи с чем, число пожилых больных постоянно растет. Так по данным Robert A. Norman (2003), уже сегодня 15% мирового населения - это люди старше 65 лет (1). Данное обстоятельство послужило основанием для обсуждения особенностей течения у пожилых людей, таких заболеваний как атеросклероз, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические заболевания легких (ХОБЛ) и др. Кроме того, отдельной медико-социальной проблемой являются инфекционные осложнения, являющиеся причиной смерти больных пожилого возраста, среди которых наиболее часто встречаются внебольничные пневмонии, инфекция мочевыводящих путей (3,5). Так по мнению ряда авторов (2,4), заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет в несколько раз выше, чем у пациентов более молодых возрастных групп. При этом литературы, освещающей клинико-морфологические особенности течения сепсиса в старшей возрастной группе практически нет.
С целью выявления особенностей развития гнойно-септических осложнений и формирования полиорганной недостаточности у больных пожилого возраста нами произведен ретроспективный анализ историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 24 умерших больных старшей возрастной группы с гнойно-септическими осложнениями. Возраст пациентов находился в пределах от 61 года до 87 лет. Из них: лиц пожилого возраста (60 - 74 лет) - 8 чел. (4 женщины и 4 мужчин). Больных старческого возраста (75 -89 лет) - 16 чел. (6 мужчин и 10 женщин). В исследуемую группу не вошли больные с клиническими проявлениями сахарного диабета, а также после оперативного лечения по поводу хирургической патологии. У всех больных имелась сочетанная сопутствующая патология: хроническая ишемическая болезнь сердца, включающая в себя постинфарктный кардиосклероз у 29,2% больных, атеросклеротический кардиосклероз у 70,8%. В 50% случаев встречалась хроническая цереброваскулярная болезнь, проявляющаяся постнекротическими кистами различного размера. Кроме того, наиболее частой сопутствующей патологией также являлись хронический пиелонефрит и хронический панкреатит, ХОБЛ. Период стационарного лечения составил от 3,5 час до 39 суток. Из анамнестических данных историй болезни следовало, что большинство пациентов болели в течении длительного времени и находились без медицинского наблюдения и ухода. Несмотря на наличие гнойно-септических осложнений уже на момент госпитализации, клинические признаки системного воспалительного ответа (ССВО) были выражены минимально -1 - 2 балла или полностью отсутствовали. Преимущественно отмечалась тахикардия и увеличение ЧДД, что могло быть связано не только с ССВО, но и декомпенсацией одного из сопутствующих хронических заболеваний, существенно затрудняя прижизненную клиническую диагностику. В то же время, часть больных поступала в стационар с клиническими проявлениями полиорганной недостаточности, которая по шкале SOFA оценивалась от 4-5 баллов. В ходе исследования были определены основные 3 источника гнойно-септических осложнений: 1) в 41,7% - острый гнойно-некротический цистит, либо восходящий пиелонефрит с образованием абсцессов в корковом слое почек, которые развивались преимущественно при мочекаменной болезни или закрытых чрезвертельных переломах шейки бедра. 2) В 20,8% - двусторонняя долевая или субтотальная пневмония с абсцедирующим течением; 3) В 37,5% - обширные декубитальные язвы с нагноением, развивающиеся чаще всего у больных с закрытым чрезвертельным переломом шейки бедра, и только в 8,3% случаев у лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения.
В первой группе, по нашим наблюдениям, гнойно-некротические изменения в мочевом пузыре и почках протекали с генерализацией инфекции и с выраженными гнойно-септическими осложнениями. Данная патология в 80% случаев встречалась у лиц старческого возраста, и, как правило, сочеталась с мочекаменной болезнью, а у лиц мужского пола - с нодозной гиперплазией предстательной железы. В 75% случаев сепсис был диагностирован при жизни, ССВО составлял от 1 до 3-х баллов. Отличительной чертой течения сепсиса у данной группы больных явилось отсутствие гипертермии. В большинстве случаев для диагностики сепсиса выполнялся прокальцитониновый тест, при котором уровень прокальцитонина колебался в пределах от 2,0 до 11,3 нг/мл. Несмотря на то, что сепсис был диагностирован при жизни, в клинике имела место недооценка тяжести органных поражений. В 50% случаев в клинической картине доминировали проявления острой почечной недостаточности, а также дыхательной недостаточности, связанной с присоединением пневмонии. В биохимических анализах крови отмечался высокий уровень креатинина от 442 мкмоль/л до 783 мкмоль/л и мочевины от 40 ммоль/л до 53 ммоль/л. В то же время, при патологоанатомическом исследовании мы наблюдали развернутую картину септикопиемии, когда во всех внутренних органах имелась морфологическая картина острого неспецифического васкулита, в просвете сосудов имелись лейкоцитарные тромбы, а кроме умеренно выраженного межуточного воспаления в легких и миокарде, имелись множественные микроабсцессы с колониями бактерий в миокарде, головном мозге и легких. В посмертных бактериологических посевах внутренних органов чаще всего выявлялся обильный рост E. coli, Kl. pneumoniae, Pr. mirabilis. Отличительной особенностью морфологических изменений в данной группе, является наличие выраженных признаков ДВС-синдрома, который по всей видимости связан с сочетанием сепсиса и прогрессирующей почечной недостаточностью. Так при аутопсии мы наблюдали множественные мелкоточечные и петехиальные кровоизлияния под серозными оболочками внутренних органов, в ткани легких и селезенке, а при гистологическом исследовании микрокровоизлияния можно было наблюдать практически по всех внутренних органах.
Во второй группе больных развитие пневмонии сопровождалось преобладанием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. ССВО составлял 2 - 3 балла преимущественно за счет увеличения ЧДД до 30 - 35 и тахикардии, реже гипертермии. Уровень же общего количество лейкоцитов в крови был сравнительно невысоким: от 8 до 11,5х109 /л. В одном случае при жизни выполнялся прокальцитониновый тест, значение которого составило 4,85 нг/мл. По данным аутопсии и последующего гистологического исследования пневмонические очаги локализовались в нижних долях легких, морфологическая картина которых была представлена обширными полями экссудативного воспаления, где расширенный просвет альвеол содержал большое количество нейтрофильных лейкоцитов, часть из которых находилась в состоянии распада, в отдельных полях зрения среди экссудата можно было видеть небольшое количество нитей фибрина и колонии бактерий, а участки некрозов в зоне воспаления занимали значительную протяженность. Во всех наблюдениях отмечался абсцебирующий характер течения пневмонии, при котором еще на аутопсии мы выявляли острые абсцесс диаметром от 1,0 до 3,0 см, либо при гистологическом исследовании можно было видеть микроабсцессы, представленные несколькими группами альвеол. Кроме того, септический характер течения пневмоний заключался в переходе воспалительного процесса на стенки вен, с развитием местного реактивного васкулита, который в свою очередь приводил к тромбозу сосудов с образованием обширных участков геморрагических инфарктов. Распространение инфекции происходило как гематогенным, так и лимфогеным путем. Так в 37,5% случаев течение пневмонии осложнилось развитием фибринозно-гнойного плеврита и перикардита, межуточного миокардита, а в 50% случаев - гнойным лептоменингитом и вентрикулитом. При бактериологическом исследовании аутопсийного материала отмечался рост грамотрицательной флоры, которая была представлена Kl. pneumoniae, E. coli. Со стороны других внутренних органов можно было отмечать не только дистрофические, но и некротические изменения. Так у всех умерших в почках наблюдался очаговый канальцевый некроз, а в печени - центролобулярные некрозы. Необходимо отметить, что течение пневмоний проходило на фоне выраженной иммуносупрессии, что подтверждалось изменениями в ткани селезенки. В гистологической картине преобладало резкое полнокровие с мелкими кровоизлияниями, у всех умерших больных имелась редукция фолликулов, резкое опустошении красной пульпы.
При поступлении в стационар у больных третьей группы обращала на себя внимание выраженная интоксикация, ССВО соответствовал 3 баллам и только в одном случае составил 1 балл. Температурная реакция на гнойно-воспалительный очаг была непостоянной и минимальной, не достигая уровня фебрильных значений. В клиническом анализе крове в 67% отмечался лейкоцитоз от 17 до 28,9 х109/л, а 33% - лейкопения до 1,7х109/л. Уровень полиорганной недостаточности при поступлении по клиническим показателям (SOFA) соответствовал 4 - 5 баллам и был обусловлен преимущественно недостаточностью сердечно-сосудистой системы, ЦНС и почек. Пролежни, которые являлись источником сепсиса, локализовались в типичных местах - ягодичная область, пояснично-крестцовая и пяточные области, которые подвергались либо хирургическому, либо консервативному лечению, несмотря на которое с течением времени прогрессировала полиорганная недостаточность, достигая в некоторых случаях по системе SOFA 15 - 18 баллов. Смерть пациентов наступала в среднем на 10-е сутки. При аутопсии мы наблюдали глубокие пролежни с обширными очагами некрозов и нагноения, где помимо некроза кожи и подкожножировой клетчатки гнойно-некротические изменения распространялись и на подлежащие мышцы с развитием целлюлофасциомиозитов с межмышечными и межфасциальными затеками, а в 33,3% случаев пролежни осложнились остеомиелитом крестца. В посмертных бактериологических посевах присутствовала грамотрицательная флора: Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae, Enterococcus spp., E.coli. При морфологическом исследовании определялись признаки септического шока: во внутренних органах отмечалось резко выраженное полнокровие паретически расширенных сосудов, стазы и сладжи в сосудах микроциркуляторного русла, ОРДС в легких.
Таким образом, на основании проведенного клинико-морфологического сопоставления можно сделать вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста наиболее частыми источниками сепсиса являются инфекция мочевыводящих путей, внебольничные пневмонии, глубокие пролежни с нагноением. Течение гнойно-септических осложнений протекает при стертой клинической картине с низким уровнем показателей ССВО и SOFA, не позволяющим полностью оценить тяжесть состояния и степень выраженности полиорганной недостаточности.
Список литературы
1. Бронштейн А.С. Пожилой хирургический больной: Рук. для врачей.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 272 с.
2. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. 2005 Vol. 12. P. 993-996.
3. Локшин К. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей. Лекция. – М.: Издательский дом «Русский врач», Ж. «Врач», 2006. №6, стр. 18 - 23.
4. Donowitz G.R., Cox H.L. Bacterial community-acquired pneumonia in old patients // Clin.Geriatr. Med. 2007. Vol.23 (3). P. 515.
5. Melillo K. Asymptomatic bacteriuria in older adults: when it necessary to screen and treat. Nurs. Pract., 1995, 20, 50 - 60.
