24 декабря 2016г.
Болезнь Мошковица или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) является редким заболеванием крови. Частота возникновения заболевания 4–11 случаев на миллион жителей.
У больных ТТП имеется дефицит металлопротеиназы, уменьшающей размеры мультимеров фактора Виллебранда (ФВБ) посредством их расщепления. Впоследствии фермент был идентифицирован как ADAMTS–13. Врожденный дефицит связан с мутацией гена ADAMTS–13 (известно 80 мутаций). Приобретенный дефицит заключается в отсутствии протеазы, которая расщепляет макромолекулы ФВБ.
В основе болезни лежит резкое повышение агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарных (или гиалиновых) тромбов, состоящих из тромбоцитов и фактора Виллебранда, в мелких сосудах большинства органов.
В первую очередь поражаются головной мозг, почки, сердце, легкие. Потребление тромбоцитов приводит к развитию тромбоцитопении, сужение просвета сосудов вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию, ишемию важнейших органов.
Крайне низкое значение этого показателя (<5%) специфично для ТТП, у большинства больных из этой группы определяются антитела к ADAMTS–13. В то же время активность ADAMTS–13 >/= 5% не исключает ТТП.
Клинически болезнь Мошковица проявляется в виде геморрагического синдрома (геморрагии на коже (петехии), носовые, дёсенные и, реже, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии, субарахноидальные кровоизлияния, обильное кровохаркание), нарушение сознания вплоть до комы (наиболее часто) головная боль, судороги, микрогематурия (наиболее характерна), протеинурия (наиболее характерна), цилиндрурия, повышение креатинина (около половины больных), лихорадка (чаще – неправильной формы, не характерна высокая температура с потрясающими ознобами).
Единственным эффективным методом лечения ТТП является безотлагательное начало плазмозамены (40-60 мл/кг в сутки)/внутривенная инфузия максимальных доз СЗП.
В данной работе приводится клинический случай с диагностированной тромботической тромбоцитопенической пурпорой у пациентки 32 лет.
Пациентка К., 1982 г.р., считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда стала отмечать общую слабость, недомогание, наличие мелкоточечной сыпи на нижних конечностях, подъем температуры до 38 С. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Выставлен диагноз: Анемия смешанного генеза, на основании ОАК: RBC - 1*109/л, Hb – 60 г/л, PLT – 28*103/л. Лечилась препаратами железа, вит В12. Без эффекта. Состояние пациентки ухудшилось, стал прогрессировать геморрагический синдром. Госпитализирована в реанимационное отделение, в спутанном сознании с явлениями геморрагического синдрома.
В гемограмме: Hb – 45 г/л, PLT 20*103/л, RET – 6%, LDH – 2500 U/l, Total Bil – 87,2 mkmol/l, Creat –110 mkmol/l. Проба Кумбса – отрицательная. В миелограмме: раздражен красный росток костного мозга. В коагулограмме: АЧТВ – 30, МНО – 1,5. Результат прокальцитонинового теста: отрицательный.
Взята кровь для определения активности металлопротеиназы ADAMTS – 13, для исключения ТТП. Начата терапия: ГКС, в/венное вливание СЗП (в объеме 2 л/сут).
Состояние улучшилось. Восстановилось сознание. Сохранялись явления геморрагического синдрома. В лабораторных данных: Hb – 40 г/л, PLT – 10*103/л, LDH – 3200 U/l, Total Bil – 31,2 ммоль/л, Creat – 250 мкмоль/л. Появились признаки ОПН. В коагулограмме явления гипокоагуляции (АЧТВ – 40”). Начато переливание тромбоконцентрата, СЗП в объеме 2 л/сут, ежедневно. Гепаринотерапия в малых дозах.
На этом фоне состояние ухудшилось: LDH – 3850 U/l, PLT – 4*103/л. Геморрагический синдром сохранялся. Диагностирован ДВС – синдром. Продолжались гепаринотерапия, переливание ТБК, СЗП в течение 5 суток.
Пациентка скончалась от полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома. На аутопсии – микротромбы в сосудах головного мозга, почек и легких. Результат активности ADAMTS-13 - в плазме крови уровень фермента составил 1 %.
Установлен окончательный диагноз: Идиопатическая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (б. Мошковица), впервые выявленная, клиническая манифестация.
Обсуждение
Прогноз ТТП зависит от времени постановки диагноза и начала безотлагательного плазмообмена. В данном клиническом случае заболевание начало молниеносно прогрессировать, развился ДВС- синдром. Диагноз поставлен, когда заболевание достигло терминальной стадии.
Таким образом, необходим глубокий диагностический поиск при подозрении на заболевание ТТП, при наличие гемолитической анемии и тромбоцитопении. Переливание ТБК может спровоцировать усиление гемолиза. Необходимо проведение плазмообмена, переливание СЗП в максимально возможных дозах. Обязательно исследование уровня активности металлопротеиназы, для исключения наследственного характера заболевания.
Список литературы
1. Волкова М.А., Редкие гематологические болезни и синдромы. – М: Практическая медицина, 2011 – с. 32
2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988.– 528 с.
3. Moschcowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease// Mount Sinai J. Med. 2003; 70(5):353-355.
