24 декабря 2016г.
Рассмотрены некоторые особенности накопления в последующих поколениях признаков дисплазии соединительной ткани.
Соединительная ткань входит в состав всех органов и тканей организма человека. Это мембраны и перегородки, кровеносные сосуды, синовиальные пространства и жидкости.
О дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в последние десятилетия говорят и пишут много. Соединительная ткань бывает плотная и рыхлая. Она состоит из клеток, волокон и межклеточного вещества. Основной функцией коллагена является поддержание формы. Эластин обеспечивает функцию сокращения и расслабления.
Исследования в области молекулярной генетики позволили определить типы, структуру и локализацию генов, отвечающих за синтез различных элементов. ДСТ – генетически детерминированный процесс. В его основе – мутации генов, отвечающих за синтез волокон. В результате мутаций цепи коллагена формируются неправильно. Они могут быть короче (делеция) или длиннее (инсерция). Если в них включилась не та аминокислота, то имеет место точечная мутация. Возникают аномальные триммеры коллагена (то же у эластина), которые не выдерживают необходимых механических нагрузок. Но генетическая структура ДСТ окончательно не раскрыта [1]. Ранее выделяли дифференцированные и недифференцированные клинико-морфологические варианты ДСТ. В настоящее время предложено говорить о нарушениях, классифицируемых (имеющих согласованные рекомендации по диагностике) и неклассифицируемых (диспластических фенотипах). Следует подчеркнуть, что наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) или, как их называют в России, дисплазии соединительной ткани – одна из наиболее дискуссионных проблем клинической медицины [4]. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) трактуется как наследственно детерминированный процесс. Среди факторов, влияющих на развитие СНДСТ, важнейшим считается патология матери во время беременности (токсикоз, острые инфекции, обострение соматических заболеваний и т.д.), наследственность и пр. Особо выделяют дефицит ионов магния, участвующего в образовании коллагена. Есть многочисленные данные, свидетельствующие о том, что в основе СНДСТ лежит нарушение синтеза и метаболизма белка соединительной ткани – коллагена, участвующего в построении стромы соединительно-тканных структур.
Данные о встречаемости дисплазии в популяции из-за трудностей в диагностике характеризуются большим разбросом (от 26 до 85%).
Существует несколько схем классификаций степени выраженности СНДСТ. По схеме Мильковска- Дмитровой и А.Каркашева (1985) при скрининг-диагностике оценивается наличие у пациента основных и второстепенных признаков дисплазии соединительной ткани. К основным признакам относят плоскостопие, расширенные вены, готическое небо, синдром генерализованной гипермобильности суставов, патологию органов зрения, деформации грудной клетки, деформации позвоночника, увеличенную растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы. К второстепенным признакам относят аномалии ушных раковин и зубов, боли в суставах, вывихи и подвывихи суставов и др. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани определяется особенностями сочетания главных и второстепенных признаков.
По мнению врачей-гастроэнтерологов, у пациентов с признаками синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани часто встречается патология гастродуоденальной зоны. Диагностируются гастриты, дуодениты, патология тонкого кишечника, холециститы, реже диагностируется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Есть работы, указывающие на связь онкологической патологии толстой кишки с дисплазией соединительной ткани [3].
Наиболее опасными осложнениями ДСТ являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Они проявляются в виде нарушений сердечного ритма и распространения электрического импульса по миокарду. В клапанном аппарате сердца образуются дополнительные хорды, роль которых до конца не ясна. Предполагают, что с помощью хорд природа позаботилась о прочности конструкций камер при недостаточности соединительнотканного каркаса сердца. Дополнительные элементы в конструкции сердца приводят к изменению кинематики сердечной стенки у лиц с дисплазией соединительной ткани, которая принципиально отличается от кинематики у здоровых людей. Наблюдения показали, что адаптационные резервы сердца у лиц с дисплазией соединительной ткани расходуются быстрее [6].
Тяжелые осложнения заболеваний сердца, в частности, такого заболевания как пролапс митрального клапана (ПМК) связывают с состоянием соединительной ткани. Повторяемость в популяции ПМК достаточно велика (1,8-38%) [5]. Тяжелы осложнения этого заболевания: внезапная смерть, нарушение ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия [3]. Пролапс митрального клапана как проявление синдрома соединительнотканной дисплазии сердца в 10-20% случаев наследуется по материнской линии. Чаще всего он выявляется в возрасте 7-15 лет. ПМК чаще встречается у женщин (7,6%), нежели у мужчин (2,5%) [3].
Исследования показали, что у женщин осложнения ПМК (независимо от первоначальной клинической картины) создают предпосылки к рождению детей с дисплазией ушных раковин, дисплазией тазобедренных суставов, малыми аномалиями развития сердца и т.д. [5]. Отчетливые признаки дисплазии у ребенка появляются к 5 годам. Одним из самых первых уже в раннем детском возрасте у большого числа пациентов с ДСТ формируется синдром вегетативной дисфункции как обязательный компонент диспластического фенотипа [7].
Если увидеть эти признаки и осуществлять грамотную реабилитационную терапию, можно предотвратить ее прогрессирование. Однако отсутствуют единые рекомендации для направления женщин с НДСТ в специализированные родильные дома. Часто беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца и наличием умеренной митральной регургитацией относят к группе низкого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. Их родоразрешение позволительно производить в роддомах общего типа. Исследования Козиновой, 2009 [5], показали, что среди многообразия клинических симптомов наиболее частыми жалобами у беременных являются жалобы на сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца или его замирания. Частым осложнением беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) является угроза ее прерывания. У более чем 50% женщин такого типа угроза прерывания беременности отмечается в 1 и 2 триместрах.
У рожденных ими детей высока вероятность наследственных нарушений соединительной ткани. Сложность диагностики ДСТ иллюстрирует следующий клинический случай.
Иван, 1981 года рождения. Работает преподавателем в лицее. Анамнез жизни.
Родился в семье учительницы и военнослужащего. Был единственным ребенком в семье. Родители здоровы, у матери – миопия средней степени. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Ребенок всю беременность находился в ягодичном предлежании. Попытки переворота плода не увенчались успехом, но привели к образованию травматического искривления носовой перегородки. У беременной отмечалась наджелудочковая экстрасистолия, но она активно работала на службе до ухода в декретный отпуск. Последние недели – на сохранении в роддоме. Роды своевременные. Вес ребенка при рождении 3250г, рост 53см. Диагностировалась дисплазия тазобедренных суставов и кривошея. Вскармливание – до 2-х месяцев грудное, затем искусственное. В 1 месяц диагноз дисплазия снят. Педиатр в 1 год обращает внимание на тонкие, гибкие пальцы.
В 5 месяцев - сидит, в 1 год ходит. Первые слова - до года. С детства - общителен, разговорчив, активен, любит музыку. В 4 года был оставлен на воспитание бабушке. Проживал в поселке городского типа. С 9 лет жил с бабушкой, тетей и матерью. Детские дошкольные учреждения не посещал. Много гулял, ездил на велосипеде, плавал. Спортивные секции не посещал. Учился хорошо, увлекался физикой и химией. Много читал. Очками не пользовался, хотя с 6-7 класса зрение на левом глазу начало падать. Со стороны опорно - двигательного аппарата был диагностирован сколиоз, поперечное плоскостопие. В 17 лет диагностировалось косоглазие, зрение на левом глазу – минус 6, на правом – минус 1. В 34 года был диагностирован кератоконус 4 степени на левом глазу, 2 степени - на правом. В 2016 году на левом глазу была проведена сквозная кератопластика.
Вывод. Если бы у больного вовремя были зафиксированы симптомы ДСТ (избыточная подвижность в дистальных межфаланговых суставах, плоскостопие, сколиоз, астигматизм и ухудшение зрения левого глаза), семейный анамнез миопии, то молодой человек, возможно, был бы вовремя обследован окулистом, и получил квалифицированное лечение. Все перечисленное свидетельствует о необходимости высокого уровня осведомленности о ДСТ среди практикующих врачей разных специальностей, в первую очередь - терапевтов.
Список литературы
1. Глотов А.В. Клиническая и структурно-функциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани. Дисс. докт. мед. Наук. Новосибирск: 2003. 291с.
2. Груздев И.В. Классический и неклассический пролапс митрального клапана с признаками системного вовлечения соединительной ткани у лиц приписного возраста в республике Беларусь. Материалы научно-практической интернет-конференции молодых ученых «инновации в медицине и фармации-2013». Минск, 2.12.2013г. БГМУ. С. 16-21.
3. Еремин В.А. О возможной взаимосвязи онкологической патологии толстой кишки с дисплазией соединительной ткани. Путь медицины, 2004., №1-2. С. 40-41.
4. Клеменов А.В., Суслов А.С. Современные подходы к диагностике наследственных нарушений соединительной ткани. - Режим доступа: //www.lvrach.ru.
5. Козинова О.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность.Автореферат дисс. докт. мед. наук. М.: 2009. 43 с.
6. Мартемьянова Е.Г. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани и заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. ООО «Преображенская клиника». - Режим доступа: // www.prclinica.ru.
7. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П., Друк И.В., Морозов С.Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. - Режим доступа://www.lvrach.ru.
